Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP GERONTIK

“OSTEOARTRITIS”

OLEH
KELAS A 10 C
KELOMPOK 3

1. I KOMANG KRISNA 163.212.540


2. I WAYAN LENTARA YASA 163.212.545
3. KADEK AYU KARLINA DEWI 163.212.547
4. NI NYOMAN AYU ARSE TRI DEWI PACUNG 163.212.576
5. NI WAYAN ADISTYA WIRAJAYA 163.212.580
6. NI KADEK DWI NOVI MIRAYANI 163.212.551
7. I PUTU SUARTAMA PUTRA 163.212.542
8. NI KOMANG AYU JULI OPENYANI 163.212.561

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN


STIKES WIRA MEDIKA BALI
2019
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN OSTEOARTRITIS
1.1 Definisi
Osteoartritis yang dikenal sebagai penyakit sendi degenaeratif atau osteoartritis
(sekalipun terdapat inflamasi) merupakan kelainan sendi yang paling sering ditemukan
dan kerapkali menimbulkan ketidakmampuan (disabilitas) (Nanda NicNoc, 2012).
Osteoartritis adalaha kondisi dimana sendi terasa nyeri akibat inflamasi ringan yang
timbul karena gesekan ujung- ujung tulang penyusun sendi ( Soenarwo, 2011).
Osteoartritis adalah kondisi dimana sendi terasa nyeri akibat inflamasi ringan yang
timbul karena gesekan ujung- ujung tulang penyusun sendi. Jadi osteoartritis
merupakan kelainan yang bersifat progresif lambat yang mengenai rawan sendi.

1.2 Epidemiologi
Angka kejadian OA sering dijumpai pada orang dengan usia 45 thn keatas dengan
angka kejadian pada wanita lebh banyak daripada pria. Diseluruh dunia, diperkirakan
9,6% pria dan 18% wanita berumur 60 thn keatas, terkena OA. Insiden OA pada umur
kurang dari 20 tahun sekitar 10% dan meningkat lebh dari 80% pada umur lebih dari
55 tahun (Susanto,2011).

1.3 Penyebab
1. Faktor Predisposisi
Beberapa faktor pencetus dari Osteoartritis yang banyak meyebabkan gejala,
meliputi:
1) Umur
Perubahan fisik dan biokimia yang terjadi sejalan dengan bertambahnya usia
dengan penurunan jumlah kolagen dan kadar air, dan endapannya berbentuk
pigmen yang berwarna kuning.
2) Pengausan
Pemakaian sendi yang berlebihan secara teoritis dapat merusak rawan sendi
melalui 2 mekanisme yaitu pengikisan dan proses degenerasi karena bahan
yang harus dikandungnya.
3) Kegemukan
Faktor kegemukan akan menambah beban pada sendi penopang berat badan,
sebaliknya nyeri atau cacat yang disebabkan oleh osteoartritis
mengakibatkan seseorang menjadi tidak aktif dan dapat menambah
kegemukan
4) Trauma
Kegiatan fisik yang dapat menyebabkan osteoartritis adalah trauma yang
menimbulkan kerusakan pada integritas struktur dan biomekanik sendi
tersebut.
5) Keturunan
Herbeden node merupakan salah satu bentuk osteortritis yang biasa
ditemukan pada pria yang kedua orang tuanya terkena osteoartritis
sedangkan wanita, hanya salah satu dari orang tuanya yang terkena.
6) Akibat penyakit radang sendi lain
Infeksi (artritis rematoid, infeksi akut, infeksi kronis) menimbulkan reaksi
peradangan dan pengeluaran enzim perusak matrik rawan sendi oleh
membran synovial dan sel- sel radang.
7) Joint mallignment
Pada akromegali karena pengaruh hormone pertumbuhan, maka rawan sendi
akan menebal dan menyebabkan sendi menjadi tidak stabil/ seimbang
sehingga memperceat proses degenerasi
8) Penyakit Endokrin
Pada hipertiroidisme terjadi produksi air dan garam- garam proteglikan yang
berlebihan pada seluruh jaringan penyokong sehinggga merusak sifat fisik
rawan sendi, ligament. Tendon, synovial, dan kulit pada diabetes melitus,
glukosa akan menyebabkan produksi proteaglandin menurun.
9) Deposit pada rawan sendi
Hemokromatosis,penyakit wilson, akronotis, kalsium pirofosfat dapat
mengendapkan homosiderin, tembaga polimer, asam hemogentisis, kristal
monosodium urat/ pirofosfat dalam rawan sendi.
2. Faktor Presipitasi
Mereka yang terdiagnosis osteoartritis, sangatlah diperlukan adanya perhatian lebih
mengenai keadaan lingkungan. Ketika lingkungan sekitarnya yang tidak
mendukung. Maka kemungkinan besar klien akan merasakan gejala penyakit ini.
Banyak diantaranya ketika keadaan suhu lingkungan sekitar klien yang cukup
dingin, maka klien akan merasa ngilu, kekakuan sendi pada area- area yang biasa
terpapar, sulit untuk mobilisasi dan bahkan kelumpuhan.
1.4 Patofisiologi
Penyakit sendi degeneratif merupakan suatu penyakit kronik, tidak meradang,
dan progresif lambat, yang seakan-akan merupakan proses penuaan, rawan sendi
mengalami kemunduran dan degenerasi disertai dengan pertumbuhan tulang baru pada
bagian tepi sendi. Proses degenerasi ini disebabkan oleh proses pemecahan kondrosit
yang merupakan unsur penting rawan sendi. Pemecahan tersebut diduga diawali oleh
stress biomekanik tertentu. Pengeluaran enzim lisosom menyebabkan dipecahnya
polisakarida protein yang membentuk matriks di sekeliling kondrosit sehingga
mengakibatkan kerusakan tulang rawan. Sendi yang paling sering terkena adalah sendi
yang harus menanggung berat badan, seperti panggul lutut dan kolumna vertebralis.
Sendi interfalanga distal dan proksimasi.
Osteoartritis pada beberapa kejadian akan mengakibatkan terbatasnya gerakan.
Hal ini disebabkan oleh adanya rasa nyeri yang dialami atau diakibatkan penyempitan
ruang sendi atau kurang digunakannya sendi tersebut. Perubahan-perubahan
degeneratif yang mengakibatkan karena peristiwa-peristiwa tertentu misalnya cedera
sendi infeksi sendi deformitas congenital dan penyakit peradangan sendi lainnya akan
menyebabkan trauma pada kartilago yang bersifat intrinsik dan ekstrinsik sehingga
menyebabkan fraktur ada ligamen atau adanya perubahan metabolisme sendi yang pada
akhirnya mengakibatkan tulang rawan mengalami erosi dan kehancuran, tulang
menjadi tebal dan terjadi penyempitan rongga sendi yang menyebabkan nyeri, kaki
kripitasi, deformitas, adanya hipertropi atau nodulus.
Pathway (Terlampir)

1.5 Klasifikasi
Osteoartritis diklasifikasikan menjadi:
1. Tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau penyakit sebelumnya yang berhubungan
dengan osteoartritis.
2. Tipe skunder seperti akibat trauma, infeksi dan pernah mengalami fraktur.

1.6 Gejala Klinis


1. Nyeri sendi, keluhan utama
2. Hambatan gerak sendi, gangguan ini biasanya semakin berat dengan pelan- pelan
sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri.
3. Kaku pagi
4. Krepitasi, rasa gemeretak (kadang- kadang dapat terdengar) pada sendi yang sakit.
5. Pembesaran sendi (deformitas)
6. Perubahan gaya berjalan
7. Tanda- tanda peradangan, tanda- tanda peradangan pada sendi ( nyeri ekan,
gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan)

1.7 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi bila osteoartritis tidak ditangani yaitu terjadi
deformitas atau kerusakan struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit.
Pergeseran ulnar atau jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas bautonmere
dan leher angsa pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul
sekunder dari subluksasi metatarsal.
Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus
peptikum yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat anti inflamasi
nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit (disease modifying
antirhematoid drugs, DMARD) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan
mortalitas utama pada arthritis reumatoid.
Komplikasi saraf yang terjadi memberikan gambaran jelas, sehingga sukar
dibedakan antara akibat lesi artikuler dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungan
dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat
vaskulitis.

1.8 Pemeriksaan diagnostik (Penunjang)


1. Foto sinar X pada sendi- sendi yang terkena. Perubahan-perubahan yang dapat
ditemukan adalah
1) Pembengkakan jaringan lunak
2) Penyempitan rongga sendi
3) Erosi sendi
4) Osteoporosis juksta artikuler
2. Tes Serologi
1) BSE Positif
2) Darah, bisa terjadi anemia dan leukositosis
3. Pemeriksaan radiologi
1) Periarticular osteopororsis, permulaan persendian erosi
2) Kelanjutan penyakit: ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis
4. Aspirasi sendi
Cairan sinovial menunjukkan adanya kekurangan serta proses radang aseptik,
cairan dari sendi dikultur dan bisa diperiksa secara makroskopik.

1.9 Pemeriksaan fisik


Pemeriksaan umum yang lengkap perlu dilakukan. Disamping menilai adanya sinovasi
pada setiap sendi, perhatikan juga hal- hal berikut ini:
1. Keadaan umum: komplikasi steroid, berat badan.
2. Tangan: meliputi vaskulitasi dan fungsi tangan
3. Lengan: Siku dan sendi bahu, nodul rematoid dan pembesaran kelenjar limfe aksila.
4. Wajah: periksa mata untuk sindroma sjorgen, skleritis, episkelritis, skleromalasia
perforans, katarak anemia dan tanda- tanda hiperviskositas pada fundus. Kelenjar
parotis membesar
5. Mulut: (Kring, karies dentis, ulkus) catatan: artritis rematoid tidak menyeababkan
iritasi.
6. Leher: adanya tanda- tanda terkenanya tulang servikal.
7. Toraks: Jantung (adanya perikarditis, defek konduksi, inkompetensi katup aorta dan
mitral).Paru- paru (aadanya efusi pleura, fibrosis, nodul infark, sindroma caplan)
8. Abdomen: andanya splenomegali dan nyeri tekan epigastrik
9. Panggu dan lutut: tungkai bawah danya ulkus, pembengkakan betis (kista baker
yang ruptur) neuropati, mononeuritis multipleks dan tanda- tanda kompresi medula
spinalis.
10. Kaki: efusi lutut, maka cairan akan mengisi cekungan medial dan kantong
suprapatelar mengakibatkan pembengkakan diatas dan sekitar patela yang
berbentuk seperti ladam kuda dan efusi sendi pergelangan kaki akan terjadi
pembengkakan pada sisi anterior.
11. Urinalisis: untuk protein dan darah, serta pemeriksaan rektum untuk menentukan
adanya darah.
1.10 Terapi/ Tindakan Penanganan
Prinsip utama pengobatan penyakit osteoartritis adalah dengan
mengistirahatkan sendi yang terserang. Karena jika sendi yang terserang terus
digunakan akan memperparah peradangan. Dengan mengistiratakan sendi secara rutin
dapat mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan. Embidaian bisa digunakan untuk
imobilisasi dan mengistiratkan satu atau beberapa sendi. Tetapi untuk mencegah
kekakuan dapat dilakukan beberapa gerakkan yang sistematis. Obat- obat yang
digunakan untuk mengobati penyakit ini adalah:
1. Obat anti peradangan non steroid, yang paling sering digunakan adalah aspirin dan
ibuprofen. Obat ini mengurangi pembengkakan sendi dan mengurangi nyeri.
2. Obat slow-acting. Obat ini ditambahkan jika terbukti obat anti peradangan non
steroid tidak efektif setelah diberikan selama 2-3 bulan atau diberikan segera jika
penyakitnya berkembang cepat.
3. Kortikosteroid, misalnya prednison merupakan obat paling efektif untuk
mengurangi peradangan dibagian tubuh manapun. Kortikosteroid efektif digunakan
pada pemakaian jangka pendek, dan kurang efektif bila digunakan dalam jangka
panjang. Obat ini tidak memperlambat perjalanan pnyakit ini dan pemakaian jangka
panjang mengakibatkan berbagai efek samping., yang melibatkan hampir setiap
orang.
4. Obat Imunosupresif (contoh metotreksat,azatioprin, dan cyclophosphamide) efektif
unuk mengatasi artritis yang berat. Obat ini menekan peradangan sehingga
pemakaian kortikosteroid bisa dihindari atau diberikan dengan dosis rendah.
PATHWAY Commented [A1]: Cek juga yang deficit perawatan diri
Commented [A2]: Cek dx nyeri akut, knapa datangnya dari
cairan?

Proses Penuaan
Trauma

- Intrinsik
Pemecahan Perubahan - Ekstrinsik
kondrosit Komponen sendi

- Kolagen Perubahan
- Progteogtikasi metabolisme sendi
Proses penyakit - Jaringan sub
degeneratif yang kondrial
panjang

MK: Pengeluaran
enzim lisosom
Resiko Trauma

Kerusakan matrik
- Kurang
kartilago
kemampuan
mengingat
- Kesalahan
interpretasi Penebalan tulang Perubahan fungsi
sendi sendi

Penyempitan Deformitas sendi


MK: Difisit rongga sendi
pengetahuan Kontraktur

- Penurunan MK: Gangguan


Kekuatan mobilitas fisik
- nyeri

MK: Gangguan Hipertrofi


MK: difisit Citra tubuh
perawatan diri

Distensi Cairan

MK: Nyeri akut


BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1) Pengkajian fisik
a) Identitas
b) Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada persendian, bengkak, dan terasa kaku.
c) Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit pada persendian, bengkak, dan terasa kaku.
d) Pola fungsi Gordon
 Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya, saat klien sakit tindakan yang dilakukan
klien untuk menunjang kesehatannya.
 Nutrisi/metabolic
Kaji makanan yang dikonsumsi oleh klien, porsi sehari, jenis makanan, dan volume
minuman perhari, makanan kesukaan.
 Pola eliminasi
Kaji frekuensi BAB dan BAK, ada nyeri atau tidak saat BAB/BAK dan warna
 Pola aktivitas dan latihan
Kaji kemampuan klien saat beraktivitas dan dapat melakukan mandiri, dibantu atau
menggunakan alat
 Pola tidur dan istirahat
Kaji pola istirahat, kualitas dan kuantitas tidur, kalau terganggu kaji penyebabnya
 Pola kognitif-perseptual
Status mental klien, kaji nyeri dengan Provokasi (penyebab), Qualitas 9nyerinya
seperti apa), Reqion (di daerah mana yang nyeri), Scala (skala nyeri 1-10), Time
(kapan nyeri terasa bertambah berat).
 Pola persepsi diri
Pola persepsi diri perlu dikaji, meliputi; harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran
diri.
 Pola seksual dan reproduksi
kaji manupouse, kaji aktivitas seksual
 Pola peran dan hubungan
Kaji status perkawinan, pekerjaan
 Pola manajemen koping stress
 Sistem nilai dan keyakinan

b. Fungsional klien
1) Indeks Barthel yang dimodifikasi
Penilaian didasarkan pada tingkat bantuan orang lain dalam meningkatkan aktivitas
fungsional. Penilaian meliputi makan, berpindah tempat, kebersihan diri, aktivitas di
toilet, mandi, berjalan di jalan datar, naik turun tangga, berpakaian, mengontrol defikasi
dan berkemih. Cara penilaian:
NO KRITERIA BANTUAN MANDIRI
1 Makan 5 10
2 Minum 5 10
3 Berpindah dari kursi roda ketempat tidur/sebaliknya 5-10 15
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, 0 5
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Total skor
Cara penilaian:
< 60 : ketergantungan penuh/total
65-105 : ketergantungan sebagian
110 : mandiri

2) Indeks Katz
Pengkajian menggunakan indeks kemandirian katz untuk aktivitas kehidupan sehari-
hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau bergantung dari klien dalam
hal: makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah, ke kamar mandi, mandi dan berpakaian.
Indeks Katz adalah pemeriksaan disimpulkan dengan system penilaian yang didasarkan
pada tingkat bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas fungsionalnya. Salah
satukeuntungan dari alat ini adalah kemampuan untuk mengukur perubahan fungsi
aktivitas dan latihan setiap waktu, yang diakhiri evaluasi dan aktivitas rehabilitasi.
Pengukuran pada kondisi ini meliputi:
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

c. Status mental dan kognitif gerontik


 Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual. Pengujian terdiri
atas 10 pertanyaan yang berkenan dengan orientasi, riwayat pribadi, memori dalam
hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jangka panjang dan
kemampuan matematis atau perhitungan (Pfeiffer, 2002).
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 Alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden ndonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah

Interpretasi hasil :
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

 MiniMental Status Exam (MMSE)


Mini mental status exam (MMSE) menguji aspek kognitif dari fungsi mental:
orientasi, registrasi, perhatian dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa. Nilai
kemungkinan ada 30, dengan nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut. Pemeriksaan memerlukan
hanya beberapa menit untuk melengkapi dan dengan mudah dinilai, tetapi tidak
dapat digunakan sendiri untuk tujuan diagnostic. karena pemeriksaan MMSE
mengukur beratnya kerusakan kognitif dan mendemonstrasikan perubahan kognitif
pada waktu dan dengan tindakan. Ini merupakan suatu alat yang berguna untuk
mengkaji kemajuan klien yang berhubungan dengan intervensi. Alat pengukur status
afektif bdigunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang mempengaruhi
fungsi-fungsi dari suasana hati. Depresi adalah umum pada lansia dan sering
dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi
sering disalah artikan dengan dimensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan
jelas membedakan antara depresi dengan demensia, sehingga pengkajian afektif
adalah alat tambahan yang penting.
2. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut/kronis berhubungan dengan agen cedera biologis, distensi jaringan oleh
akumulasi cairan/proses inflamasi, distruksi sendi.
2) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan deformitas skeletal, nyeri,
ketidaknyamanan, penurunan kekuatan otot
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan perubahan dan ketergantungan fisik serta Commented [A3]: Apa saja bagiannya?

psikologis yang disebabkan oleh penyakit atau terapi


4) Resiko trauma berhubungan dengan keterbatasan ketahanan fisik, perubahan fungsi Commented [A4]: Di pathway apa?

sendi
5) Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan
perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemahaman/mengingat
kesalahan interpretasi informasi.
6) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan deformitas sendi, perubahan bentuk tubuh
pada sendi dan tulang.
3. Perencanaan
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri b.d agen Setelah diberikan asuhan Pain Management
cedera biologis, keperawatan selama 1x24  Lakukan pengkajian nyeri
distensi jaringan jam diharapkan nyeri secara komprehensif
oleh akumulasi berkurang/terkontrol dengan termasuk lokasi,
cairan, destruksi kriteria hasil : karakteristik, durasi,
sendi  Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan Commented [A5]: Cek di buku diagnosa terbaru, boleh SDKI,
boleh NANDA, , apakah ada diagnosa yg bunyinya bgini?
nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi
nyeri, mampu  Observasi reaksi
menggunakan tehnik nonverbal dari
nonfarmakologi ketidaknyamanan
untuk mengurangi  Evaluasi pengalaman
nyeri, mencari nyeri masa lampau
bantuan)  Kurangi faktor presipitasi
 Melaporkan bahwa nyeri
nyeri berkurang  Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
dengan menggunakan (farmakologi, non
manajemen nyeri farmakologi dan inter
 Mampu mengenali personal)
nyeri (skala,  Kaji tipe dan sumber nyeri
intensitas, frekuensi untuk menentukan
dan tanda nyeri) intervensi
 Menyatakan rasa  Ajarkan tentang teknik
nyaman setelah nyeri non farmakologi
berkurang  Berikan analgetik untuk
 Tanda vital dalam mengurangi nyeri
rentang normal  Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

2. Gangguan/kerusakan Setelah diberikan asuhan Exercise therapy :


mobilitas fisik b/d keperawatan selama 3x24 ambulation
deformitas skeletal, jam, diharapkanhambatan 1. Monitoring vital sign
nyeri, mobilisasi fisik dapat diatasi sebelm/sesudah latihan
ketidaknyamanan, dengan kriteria : dan lihat respon pasien
penurunan .kekuatan  Klien meningkat saat latihan
otot dalam aktivitas fisik  Kaji kemampuan pasien
 Mengerti tujuan dalam mobilisasi
dari peningkatan  Latih pasien dalam
mobilitas pemenuhan kebutuhan
 Memverbalisasikan ADLs secara mandiri
perasaan dalam sesuai kemampuan
meningkatkan  Dampingi dan Bantu
kekuatan dan pasien saat mobilisasi dan
kemampuan bantu penuhi kebutuhan
berpindah ADLs ps.
 Memperagakan  Berikan alat Bantu jika
penggunaan alat klien memerlukan
Bantu untuk  Bantu klien melakukan
mobilisasi (walker) latihan ROM
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan
3 Defisit perawatan Setelah diberikan asuhan
Self Care assistance : ADLs
diri b/d kelemahan, keperawatan selama 3x24
 Monitor kemampuan
kerusakan persepsi jam, klien mampu merawat
klien untuk perawatan diri
dan kognitif diri dengan kriteria hasil :
yang mandiri.
 Klien terbebas dari
 Monitor kebutuhan klien
bau badan
untuk alat-alat bantu
 Menyatakan
untuk kebersihan diri,
kenyamanan terhadap
berpakaian, berhias,
kemampuan untuk
toileting dan makan.
melakukan ADLs
 Sediakan bantuan sampai
 Dapat melakukan
klien mampu secara utuh
ADLS dengan
untuk melakukan self-
bantuan
care.
 Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
 Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
.
4. Resiko trauma b/d Setelah diberikan asuhan
Environmental Management
penurunan fungsi keperawatan selama 3x24
safety
sendi, keterbatasan jam, diharapkan klien
 Sediakan lingkungan yang
ketahanan fisik tidak/terhindar dari resiko
aman untuk pasien
trauma dengan criteria:
 Identifikasi kebutuhan
 Klien terbebas dari
keamanan pasien, sesuai
cedera
 Klien mampu dengan kondisi fisik dan
menjelaskan faktor fungsi kognitif pasien dan
resiko dari riwayat penyakit
lingkungan/perilaku terdahulu pasien
personal  Menghindarkan
 Mampu memodifikasi lingkungan yang
gaya hidup untuk berbahaya (misalnya
mencegah injuri memindahkan perabotan)
 Memasang side rail
tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
BAB II
ASUHAN KEPERAATAN

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA :
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama : Bpk K
2. No. Rekam Medis :
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat Tanggal Lahir : 1 Januari 1952
5. Umur : 67 tahun
6. Agama : Hindu
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Pendidikan Terakhir : S1
10. Alamat Rumah :Br. Glogor Carik Denpasae Barat
11. Orang yang dekat dihubungi : Istri
12. Hubungan dengan klien : Suami
13. Tanggal masuk ke RS :-
B. KELUHAN UTAMA
Nyeri di bagian lutut kanan dan kiri
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. P (Provocative ): pasien mengatakan nyeri dibagian lutut kanan dan diri
2. Q ( Quality) : pasien mengatakan kakinya terasa nyeri untuk bergerak
sehingga beraktifitas nya terganggu seperti berjalan hati-hati dan terutama saat
naik tangga
3. R (Region ) : bagian ektremitas bawah kedua lutut
4. S (Skala) : skala nyeri 4 yang mengakibatkan sulit melakukan moobilitas
fisik seperti naik turun tangga, dan berjalan hati-hati
5. T (Time) : Terjadi sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu
6. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :
Pada saat beraktifitas lama (misal mengendarai mobil, berjalan terlalu lama,
bersila terlalu lama).
7. Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)
Menurut Bpk. K Keluhan bertambah pada saat aktivitas yang terlalu lama dan.
Sedangkan keluhan berkurang pada saat klien beristirahat (misal duduk dan
tidur)
8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan
Memijat - mijat bagian yang sakit dan istirahat (tidur) Commented [A6]: Narasikan
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien tidak memiliki penyakit masa lalu yang serius
B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan jika pasien sakit kadang-kadang pergi ke puskesmas dan
kadang-kadang membeli obat di warung
C. Pernah Dirawat atau Operasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
D. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat
E. Imunisasi
Pasien mengatakan dulu tidak ada dilakukan imunisasi

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


1. Orang Tua
Pasien mengatakan orang tua sudah meninggal
2. Saudara Kandung
Pasien mengtaakan saudara kandung sehat dan tidak ada penyakit
3. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi dan
Gangguan jiwa.
4. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan bapak dan ibu nya meninggal
5. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan bapak dan ibu nya meninggal dikarenakan sakit tua
F. RIWAYAT PEKERJAAN
PNS (Pegawai Negeri Sipil)
G. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Sejak menikah pasien sudah menempati tempat tinggal di Br glogor dps barat. Rumah
pasien Nampak bersih karena sering diberihkan oleh menantunya, rumah pasien
memiliki ventilasi dan pencahayaan yang baik, klien tinggal dengan 2 anaknya yang
sudah menikah dengan memiliki 4 cucu.
H. RIWAYAT REKREASI
Pasien mengatakan 3 bulan terakhir ini sudah jarang jalan jalan dengan keluarga
dikarenakan sudah sulit untuk berjalan, minggu minggu ini lebih sering berjalan di
depan gang rumah, menonton tv dibale dengan cucunya.
I. SISTEM PENDUKUNG
a. Sumber pendapatan
Pasien mengatakan pendapatan di dapatkan dari uang pension sejak 7 tahun yang
lalu. Ke dua anaknya juga membantu pemasukan keluarga dengan bekerja sebagai
wiraswasta.
b. Sumber support social
Pasien mengatakan sumber support social didapatkan dari anak, menantu dan cucu
nya.
J. SPIRITUAL/KULTURAL
Pasien mengatakan sembahyang pada sore hari pukul 6 sore, rutin di lakukan.
K. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Baik.
2. Tingkat kesadaran
3. (Composmetis/Apatis/Somnolen/Supor/Coma)
4. Glasgow Coma Scale (GCS) : :E 4 M 6 V 5
5. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,6° C
b. Nadi : 100x/menit
c. Tekanan darah : 130/90 MmHg
d. Pernafasan : 24x/ menit
6. Tinggi badan : 165 cm
7. Berat badan : 60kg
8. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 22
9. Sistem Kardiovaskuler
I : bentuk dada Simetris funnel chest (normal)
P : ictus cordis teraba di ics 5 mid klavikula sinistra, vena jugularis teraba
P : suara pekak (dullness)
A : s1, s2 tunggal regular, tidak ada suara murmur
10. Sistem Pernafasan
I : bentuk thorax kanan dan kiri simetris, tidak ada otot bantu napas
P : bunyi paru timpani, tidak ada massa maupun cairan
A : tidak ada suara napas abnormal
11. Sistem Integument
I : warna kulit coklat, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada luka
P : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit berkurang, CRT < 2 detik, tidak ada clubbing
finger

12. Sistem Perkemihan


I : warna urine kuning, bau khas urine, tidak ada nyeri saat kencing, kecing 4x
dalam 1 hari
13. Sistem Musculoskeletal
Tonus otot
5555 5555

4444 4444

17. Sistem Reproduksi


Pria
Pembesaran prostat : Tidak ada pembesaran prostat
Lain-lain :Tidak ada riwayat penyakit tertentu berkaitan dengan
reproduksi

L. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living (ADL)
1. INDEKS KATZ
Skore Kriteria: kategori A
Katagori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen
(BAB atau BAK), berpindah, ke kamar
kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi
tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi,
Lain tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,
D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi meskipun klien dianggap mampu
2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
Nilai pasien 18 yaitu tergantungan ringan
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan
memotong, mengoles 2
mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan
(Bathing) orang lain
1
1 = Mandiri

3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan


diri orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam 1
perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan
(Dressing) orang lain
1 = Sebagian dibantu 2
(missal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai
kecil kateter dan tidak terkontrol
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia
2
(maks, 1x 24 jam)
2 = Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak
besar teratur atau perlu enema)
(Bowel) 1 = Kadang inkotinensia 2
(sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan
toilet orang lain
1= Membutuhkan bantuan,
2
tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang) 2
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak
mampu)
1 = Menggunakan kursi
roda
2 = Berjalan dengan bantan 3
satu orang
3= Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan
1
(alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
M. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Hasil : skor 0

Keterangan
Kesalahan 0-2 : Skore No Pertanyaan Jawaban
Fungsi intelektual + -
utuh 1 Tanggal berapa hari ini? Tgl 30
Kesalahan 3-4 : 2 Hari apa sekarang? Kamis
Kerusakan 3 Apa nama tempat ini? Dirumah saya
intelektual ringan 4 Berapa nomor telepon Anda? No hp
Kesalahan 5-7 : Dimana alamat Anda? 081338753868
Kerusakan (tanyakan bila tidak memiliki
Alamaat saya
intelektual sedang telepon) jln bukit
Kesalahan 8-10 : tunggal no 1 br
Kerusakan glogor
intelektual berat 5 Berapa umur Anda? 67 tahun
6 Kapan Anda lahir? 01 januari
1952
7 Siapa Presiden Indonesia Bapak Jokowi
sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya? Bapak Jokowi
9 Siapa nama Ibu Anda? Ni wayan
lamed
10 Berapa 20 dikurangi 3? 17
17 kurang 3 14
14 kurang 3 11
11 kurang 3 9
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan Mini Mental
Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien

Orientasi

5 5 (tahun) (musim) (bulan apa sekarang?) (tanggal) (hari)

5 5 Dimana kita: (negara) (propinsi) (kota) (rumah sakit)


(lantai)?

Registrasi

3 2 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap


benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar.
Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar
dan catat jumlah pengulangan

Perhatian dan kalkulasi

5 4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang


benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja
terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=1 nilai)

Mengingat

3 2 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan 1


poin untuk setiap kebenaran

Bahasa

2 2 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang


ditunjukkan ( pensil, arloji)

Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” tanpa kalau


1 1 dan atau tetapi ”

Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini


3 3 dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di
lantai”.
Pasien diminta membaca dan melakukan perintah
“Angkatlah tangan kiri anda”
1 1

Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)

1 1

Pasien diminta meniru gambar di bawah ini


1 1

30 27 Nilai total

Keterangan

Pedoman Skor kognitif global (secara umum):

Nilai: 24 -30: normal

Nilai: 17-23 : mungkin gangguan kognitif

Nilai: 0-16: pasti gangguan kognitif

Catatan: dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus diperhatikan tingkat pendidikan dan
usia responden Commented [A7]: Nilai px brapa?
PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL
Identifikasi masalah emosional : keadaan pasien stabil
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? tidak
b. Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir? tidak

Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? Tidak ada
b. Ada atau banyak pikiran? Tidak ada
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? Tidak ada
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak ada
e. Cenderung mengurung diri? Tidak ada
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”Masalah Emosional Positif (+)

N. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pasien mau menerima kedatangan mahasiswa untuk di wawancarai dan pasien mampu
berinterkasi social dengan tegangganya

O. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Agama yang dianut pasien hindu, pasien sering sembahyang di sore hari pukul 6 dan
juga melaukan persembahyangan dipura dan merjan saat odolan. Pasien mengatakan
menerima keadaannya saat ini karena sudah umur
P. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
Pasien memiliki skor 6.
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK Jawaba
n
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini 0 1 Y
merasa puas dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah 1 0 T
meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa 1 0 T
hampa/ kosong di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa 1 0 Y
bosan?
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai 0 1 Y
harapan yang baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai 1 0 Y
pikiran jelek yang mengganggu terus
menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat 0 1 Y
yang baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa 1 0 Y
sesuatu yang buruk akan terjadi pada
Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia 0 1 Y
sebagian besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak 1 0 Y
mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah 1 0 T
dan gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang 1 0 Y
tinggal dirumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa 1 0 T
kawatir tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini 1 0 T
sering pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup 0 1 Y
Bapak/ Ibu sekarang ini
menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih 1 0 T
dan putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak 1 0 T
berharga akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa 1 0 T
kawatir tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini 0 1 Y
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk 1 0 Y
memulai kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh 0 1 Y
semangat?
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi 1 0 T
sekarang ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa 1 0 T
orang lain lebih baik keadaanya
daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah 1 0 T
karena hal- hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin 0 0 T
menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit 1 0 Y
berkonsentrasi?
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang 0 1 Y
waktu bangun tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka 1 0 T
berkumpul di pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu 0 1 Y
membuat suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap 1 0 T
mudah dalam memikirkan sesuatu
seperti dulu?
Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat

Q. PENGKAJIAN RISIKO JATUH


1. Pengakjian dengan menggunakan MORSE Scale
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan 0
bifokal 1 1
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 2
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 3
f. Hamper tidak melihat/
buta
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang

5 Kognisi
a. Orientasi baik 0 0
b. Kesulitan mengerti 2
perintah 2
c. Gangguan memori 3
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi
6 Pengobatan dan Penggunaan
Alat Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1 -
b. Antihipertensi/ 2
hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
c. Sedative/
psikotropika/narkotika
d. Infuse/ epidural/ spinal/
dower catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat 1
bantu berpindah
c. Kordinasi/ 2
keseimbangan
memburuk
d. Dibantu sebagian 3 3
e. Dibantu 4
penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan 4
banyak furniture
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas -
a. Diabetes/ penyakit 2
jantung/ stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ 3
Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam
Total skor 7
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Catatan:
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan
pada kolom IA (Initial Assessment)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode:
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode: WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

2. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)


NO LANGKAH Hasil
1 Posisi pasien duduk di kursi 8 detik
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 detik
10 langkah (3 meter), kembali ke kursi,
ukur waktu dalam detik
Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh tinggi Commented [A8]: Rendah, harusnya
R. APGAR keluarga
NO ITEMS SELALU KADANG TIDAK
PENILAIAN (2) -KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A: Adaptasi 2
Saya puas bisa
kembali pada
keluarga (teman-
teman) saya untuk
membantu apabila
saya mengalami
kesulitan (adaptasi)
2 P: Partnership 1
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-
teman) saya
membicarakan
sesuatu dan
mengungapkan
masalah dengan saya
(hubungan)
3 G: Growth 2
Saya puas bahwa
keluarga(teman-
teman) saya
menerima dan
mendukung
keinginan saya untuk
melakukan aktivitas
(pertumbuhan)
4 A: Afek 2
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-
teman) saya
mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih
atau mencintai
5 R: Resolve 2
Saya puas dengan
cara teman atau
keluarga saya dan
saya menyediakan
waktu bersama-sama
mengekspresikan
afek dan berespon
JUMLAH 9
Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga
S. INFORMASI PENUNJANG
1. Laboratorium
-
2. Radiologi
-
3. Diagnosa medis
Osteoartritis
4. Terapi medis, obat dan lain-lain
II. ANALISA DATA
NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 Tgl 31, november DS: pasien mengatakn nyeri dibagian Agen pencedera Nyeri akut
2019 lutut kanan dan diri, pasien mengatakan fisiologis (inflamasi)
Pukul : 16.15 kakinya terasa nyeri untuk bergerak
sehingga beraktifitas nya terganggu
seperti berjalan hati-hati dan terutama
saat naik tangga, bagian ektremitas
bawah kedua lutut, skala nyeri 4 yang
mengakibatkan sulit melakukan
moobilitas fisik seperti naik turun
tangga, dan berjalan hati-hati, terjadi
sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu

DO:
TD: 130/90 mmHg Commented [A9]: TD normal brapa? Ini termasuk normal atau
tidak? Di data: yang ada hanya data abnormal, data normal jngan
Nampak meringis masukkan di data fokus
2 Tgl 31, November DS: pasien mengatakan terganggu saat nyeri Gangguan mobilitas
2019 beraktivitas seperti berjalan hati-hati, fisik
Pukul : 16.15 naik turun tangga

DO: kekuatan otot menurun

5555 5555

4444 4444

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH


1. Nyeri akut beruhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (inflamasi) ditandai
dengan pasien mengatakn nyeri dibagian lutut kanan dan diri, pasien mengatakan Commented [A10]: Dx nomer 3,risiko jatuh bgaimana? Perlu
diangkat kah? Atau tidak?
kakinya terasa nyeri untuk bergerak sehingga beraktifitas nya terganggu seperti
berjalan hati-hati dan terutama saat naik tangga, bagian ektremitas bawah kedua
lutut, skala nyeri 4 yang mengakibatkan sulit melakukan moobilitas fisik seperti
naik turun tangga, dan berjalan hati-hati, terjadi sejak kurang lebih 3 bulan yang
lalu, TD : 130/90 mmHg, px Nampak meringis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan Pasien dibantu
saat naik turun tangga kekuatan oto menurun
5555 5555
4444 4444
RENCANA KEPERAWATAN

NO No. Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional Nama


Dx /TTD
1 1 Setelah diberikan asuhan 1. monitor nyeri secara 1. untuk mengetahui
keperaatan selama 3x24 jam komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
diharapkan nyeri pasien lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
berkurang dengan kriteria kualitas dan faktor
durasi, frekuensi,
hasil : presipitasi dari nyeri
- Pasien tidak meringis kualitas dan faktor pasien
kesakitan presipitasi
- Skala nyeri 0-1 2. Kaji tipe dan sumber 2. untuk mengetahui
- TD :100-120/80-90 mmhg nyeri untuk menentukan sumber nyeri untuk Commented [A11]: Ini sumbernya darimana?

intervensi menentukan intervensi


3. Ajarkan tentang teknik 3. untuk mengurangi rasa
nyeri
non farmakologi
4. agar pasien dan keluarga
4. Edukasi faktor-faktor tahu faktor-faktor
pencetus nyeri pencetus nyeri
5. Kolaborasi pemberian 5. analgesic dapat
alagesik memperingan nyeri

2 2 Setelah diberikan asuhan 1. Monitor vital sign 1. Vital sign menunjukan


keperaatan selama 3x24 jam
sebelm/sesudah latihan nilai dasar dari
diharapkan mobilitas pasien
kembali optimal dengan dan lihat respon pasien perubahan tubuh
kriteria hasil :
saat latihan
- pasien dapat mobilisasi
secara mandiri 2. Kaji kemampuan pasien 2. Mengevaluasi
- kekuatan otot di ektremitas
dalam mobilisasi sejauhmana pasien dapat
5
melakukan mobilisasi
3. Latih pasien dalam 3. Agar pasien terlatih
pemenuhan kebutuhan untuk melakukan ADLs
ADLs secara mandiri secara mandiri
sesuai kemampuan
4. Berikan alat Bantu jika 4. Alat bantu akan
klien memerlukan memudahkan pasien
dalam melakukan
mobilisasi
5. Edukasi pentingnya 5. Agar pasien dan keluarga
melatih ROM tahu pentingnya ROM
6. Kolaborasi dengan 6. Untuk menentukan
fisioterapi intervensi yang tepat