UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS UJIAN

 KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

TAUPIK RIZKI
5022031113

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG - BANTEN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 FORMAT DOKUMENTASI
PENGKAJIAN ANAMNESIS

Ruang Rawat : Mina

Tanggal Rawat : 13-september-2022
No.Medrec : 00473967
Tanggal Pengkajian : 13-september-2022
Diagnosa Medis : selulitis
Sumber Data :-

A. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Tn. I
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : islam
Status Marital : menikah
Suku / Bangsa : sunda / indoseia
Alamat : permata safira f2 no. 30 kel/des. Sepang kec. Taktakan kab. Serang
prov. Banten rt/rw 005/006

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. E

Umur : 59 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Pekerjaan : pensiunan

Alamat : pemata safira f2 no. 30 kel/des. Sepang kec. Taktakan kab.

Serang prov. Banten rt/rw 005/006

Hubungan Dengan Klien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan luka pada bagian kaki kanan sejak 1 bulan yang lalu
dengan di sertai nyeri dengan skala 3.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah di rawat sekitar 6 tahun yang lalu di rumah sakit sari asih
dengan diagnosis penyakit jantung
4. Riwayat Kesehatan Keluarga dan genogram
Pasien mengatakan di keluarga nya tidak ada memiliki riwayat penyakit keturunan.

D. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Pola nutrisi :

Makan

 Frekuensi makan 3Xsehari 3xsehari

 Nafsu makan Baik Nasi sayur
 Jenis makanan Sayur,nasi ikan 1 porsi tidak abis
 Porsi 1 porsi abis Tidak nafsu
 Keluhan -

Minum

 Frekuensi minum 3x 1 sehari 3xsehari

 Jenis minuman Air putih Air putih
2 Pola Eliminasi :

BAK

 Frekuensi 5x sehari 3xsehari

 Warna Kuning Kuning
  Bau - -
 Keluhan - -
BAB

 Frekuensi 2x/ sehari 1x sehari

 Warna Kuning Kuning

 Bau - -
 Konsistensi Padat Padat
 Waktu Pagi dan sore Pagi
 Keluhan
- -

3 Pola Personal Hygiene :

Mandi

 Frekuensi mandi 2x sehari Mandi 2x sehari

 Penggunaan sabun sinzui Lekboy
Oral hygiene

 Frekuensi
2x sehari 2x sehari
 Penggunaan pasta gigi
Cuci rambut Pepsoden Pepsoden

 Frekuensi 2x sehari 2x sehari

 Penggunaan shampo pentin lekboy
4 Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur 8-9 jam 5 jam

 Tidur siang 3 jam 2 jam
 Keluhan - Kurang nyenyak
 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
2. Tanda Vital
a. Suhu : 37,0 ºC
b. Tekanan Darah : 154/86 mmHg
c. Nadi :78 x/ menit
d. Respirasi : 20 x/ menit
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
Rambut hitam, kulit kepala bersih,tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan pada kepala.
b. Mata
mata simetris, bola mata bergerak dengan baik, tidak ada nyeri tekan pada mata,
tidak ada ptosis, konjungtiva anemis, lapang pandang baik.
c. Hidung
Tidak ada bantuan nafas cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman
baik.
d. Mulut dan Faring
Bibir lembab, gigi dan gusi baik, keadaan lidah dan kemampuan lidah baik, tidak
ada lesi, fungsi pengecapan baik.
e. Telinga
Telinga simetris, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik.
f. Kulit dan otot wajah
Kekuatan otot massester dan wajah baik, kemampuan bicara baik.
g. Leher dan bahu
Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak
ada nyeri menelan, kemampuan pergerakan leher baik.
h. Dada
Dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi, tidak ada dorongan nadi
apical, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris, suara paru
vesikuler, suara jantung lup dup, tidak ada pembesaran jantung.
i. Abdomen
Bentuk simetris,tidak ada luka, tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan.
 j. Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
k. Ekstremitas atas
Kekuatan otot 5, kemampuan gerak ekstermitas atas baik, refleks bisep dan trisep
baik, akral hangat, tidak ada edema, CRT < 3 detik.
l. Ekstremitas bawah
Kekuatan otot 3 ekstremitas bawah sebelah kanan kurang baik, terdapat luka, akral
hangat CRT < 2 detik.
m. Genetalia
tidak ada keluhan, genetalia bersih

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Interpretasi Hasil
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lab

Hemoglobin 16,6 13,0 ‘’ 17.0 Normal

Hematokrit 51 40 ,0 ‘’ 52.0 Normal

Leukosit 19,440 4,400 ‘’ 11.300 Tinggi

Trombosit 535,000 150.000 ‘’450.000 Tinggi

2. Pemeriksaan diagnostic lain

F. TERAPI
IVFD RL 20 Tpm
Inj paracetamol 3 x 1 gr iv
Inj ceftimaxone 2 x1gr iv
NO Data Etiologi Masalah

1. DS : Bakteri patogen Nyeri akut

Pasien mengeluh streptocous

nyeri di bagian piogenes, strepocus
ekstremitas bawah grup A, stapilocous
sebelah kanan
aureus
DO : ↓
 Pasien terlihat Menyerang kulit
tampak dan jaringan
meringis
subkutan
 Skala nyeri 3 ↓
Meluas ke arah
yang lebih dalam
Menyebar secara
sistemik
↓
Terjadi peradangan
akut
↓
Selulitis
Oedema,
kemerahan
↓
Nyeri tekan
↓
Nyeri akut
DO : Bakteri patogen Gangguan
streptocous intergritas kulit /
 Pasien dengan piogenes, strepocus jaringan
mengeluh grup A, stapilocous
nyeri dengan aureus
skala 3 ↓
 Lapisan kulit Menyerang kulit
pada luka dan jaringan
subkutan
melepuh
↓
Meluas ke arah
yang lebih dalam
↓
Menyebar secara
sistemik
↓
Terjadi peradangan
akut
↓
Selulitis
↓
Eritema local pada
kulit
↓
Lesi
↓
Kerusakan kulit
↓
Gangguan
integritas kulit dan
jaringan
 - Kerusakan Bakteri patogen Risiko infeksi
intergritas streptocous
kulit piogenes, strepocus
grup A, stapilocous
aureus
↓
Menyerang kulit
dan jaringan
subkutan
↓
Meluas ke arah
yang lebih dalam
↓
Menyebar secara
sistemik
↓
Terjadi peradangan
akut
↓
Selulitis
↓
Eritema local pada
kulit
↓
Lesi
↓
Kerusakan kulit
↓
Trauma jaringan
lunak
↓
Resiko infeksi

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisologis

2. Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi
3. Risiko infeksi di tandai dengan faktor risiko kerusakn integritas kulit
RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis
NO keperawatan (SLKI ) INTERVENSI (SIKI)
( SDKI)

1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri

berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
dengan agen selama 2x24 jam  Identifikasi
pencedera fisologis maka diharapakan lokasi,
ditandai denagn : tingkat nyeri menurun karakteristik,
DS : dengan kriteria durasi frekuensi,
 Pasien hasil : kualiatas,
mengeluh  Keluhan intensitas nyeri
nyeri di menyeri  Identifikasi
bagian menurun skala nyeri
ekstremitas  Meringis  Identifikasi
bawah menurun respons nyeri
sebelah non verbal
kanan  Identifikasi
DO : faktor yang
 Pasien memperberat
terlihat rasa nyeeri
tampak Terapeutik :
meringis  Berikan terapi
 Skala nyeri komplementer
3 untuk
mengurangi rasa
nyeri
 Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi
istirahat dan
tidur
Edukasi :
 Ajarkan terapi
komplementer
untuk
mengurangi rasa
nyeri
 Informasikan
 pengguna
analgetik
Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian
analgetik jika
perlu

2. Gangguan integritas Setelah dilakukan observasi :

kulit/ jaringan tindakan keperawatan  Identifikasi
berhubungan selama 2x24 jam penyebab
dengan perubahan maka diharpakan gangguan
sirkulasi ditandai integritas kulit dan integritas kulit
dengan : jaringan meningkat Terapeutik :
DO : dengan kriteria hasil :  ubah posisi tiap
 Pasien  Kerusakan 2 jam jika tirach
dengan jaringan baring
mengeluh menurun  gunakan produk
nyeri  Kerusakan berbahan
dengan lapisan kulit petrolium atau
skala 3 menurun minyak pada
 Lapisan  Nyeri kulit kering
kulit pada menurun  gunakan produk
luka berbahan
melepuh ringan/alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitif
 hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada
kulit kering
Edukasi :
 anjurkan minum
air yang cukup
 anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayuran
 anjurkan
menghindari
 terpapar suhu
ekstrem
Risiko Setelah dilakukan Observasi :
infeksi di tindakan keperawatan  monitor tanda
tandai selama 2x24 jam dan gejala lokal
dengan maka diharapakan dan sistemik
faktor risiko tingkat infeksi Terapeutik :
kerusakn menurun dengan  berikan
integritas kriteria hasil : perawatan kulit
kulit  demam pada area edema
ditandai menurun  cuci tangan
dengan :  kemerahan sebelum dan
menurun sesudah kontak
 nyeri menurun dengan pasien
 bengkak dan lingkungan
menurun pasien
 kadar sel Edukasi :
darach putih  ajarkan tanda
membaik dan gejala
infeksi
 ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
 ajarkan cara
menghindari
infeksi
 anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi :
 kolaborasi
pemberian
imunisasi jika
perlu