Tatalaksana Hiponatremia

1. Hiponatremia dengan Gejala Berat

1.1 Penatalaksanaan jam pertama, terlepas dari apakah hiponatremia bersifat

akut atau kronis

Infus larutan garam hipertonik 3% merupakan cara yang efektif untuk

meningkatkan konsentrasi natrium serum dengan cepat. Data observasi dan
pengalaman klinis menunjukkan bahwa peningkatan konsentrasi natrium serum
sebesar 5 mmol/l sudah cukup untuk memperbaiki gejala. Kebanyakan laporan
menggunakan total 500 ml cairan. Meskipun tidak ada bukti dalam penelitian yang
dipublikasikan untuk mendukung pernyataan tersebut, kelompok pengembangan
pedoman percaya bahwa menggunakan infus 150 ml (berulang), yang diberikan
setiap 20 menit, mungkin merupakan pendekatan yang masuk akal dan lebih aman.

1. Infus iv segera 150 ml 3% hipertonik selama 20 menit (1D).

2. Memeriksa konsentrasi natrium serum setelah 20 menit sambil mengulangi
infus 150 ml larutan garam hipertonik 3% selama 20 menit berikutnya (2D).
3. Mengulangi terapi (1) dan (2) dua kali atau sampai target peningkatan
konsentrasi natrium serum sebesar 5 mmol/l tercapai (2D).

Pendekatan ini memungkinkan pemantauan perubahan konsentrasi natrium

serum sehubungan dengan respons klinis dan bertujuan untuk mengelola risiko
koreksi yang terlalu cepat. Kami menyarankan untuk mengulangi infus 150 ml
larutan garam hipertonik 3% sampai konsentrasi natrium serum meningkat 5 mmol/l,
atau sampai gejala membaik, mana saja yang lebih dulu.
1.2 Penatalaksanaan tindak lanjut jika terjadi perbaikan gejala setelah
peningkatan konsentrasi natrium serum sebesar 5 mmol/l dalam satu jam
pertama, terlepas dari apakah hiponatremia akut atau kronis

Jika gejala membaik setelah peningkatan konsentrasi natrium serum sebesar 5

mmol/l, kami merekomendasikan untuk menghentikan infus dan memulai pengobatan
khusus penyebab untuk mempertahankan konsentrasi natrium serum yang
dicapai. Tinjauan sistematis terhadap kasus sindrom demielinasi osmotik yang
diterbitkan selama 15 tahun terakhir umumnya mendukung pembatasan peningkatan
konsentrasi natrium serum <10 mmol/l dalam 24 jam pertama dan <18 mmol/l dalam
48 jam pertama.

1. Menghentikan infus larutan garam hipertonik (1D).

2. Memasukkan larutan garam 0,9% dalam volume terkecil hingga pengobatan
spesifik penyebab dimulai (1D).
3. Memulai pengobatan khusus diagnosis jika tersedia, yang bertujuan
setidaknya untuk menstabilkan konsentrasi natrium (1D).
4. Membatasi peningkatan konsentrasi natrium serum hingga total 10 mmol/l
selama 24 jam pertama dan tambahan 8 mmol/l setiap 24 jam setelahnya
hingga konsentrasi natrium serum mencapai 130 mmol/l (1D).
5. Memeriksa konsentrasi natrium serum setelah 6 dan 12 jam dan setiap hari
setelahnya sampai konsentrasi natrium serum stabil dalam pengobatan stabil
(2D).

1.3 Penatalaksanaan tindak lanjut jika tidak ada perbaikan gejala setelah
peningkatan konsentrasi natrium serum sebesar 5 mmol/l dalam satu jam
pertama, terlepas dari apakah hiponatremia akut atau kronis

Jika gejala tidak membaik setelah peningkatan konsentrasi natrium serum

sebesar 5 mmol/l selama satu jam pertama, penjelasan lain mengenai gejala tersebut
harus diselidiki. Tergantung pada riwayat klinis, pemeriksaan neurologis tambahan
seperti pencitraan mungkin bisa membantu. Kami menyarankan untuk mencoba
peningkatan lebih lanjut konsentrasi natrium serum sebesar 1 mmol/l dengan
memasukkan larutan garam hipertonik 3% sambil mencari cara lain. Jika gejala tidak
membaik setelah peningkatan konsentrasi natrium serum sebesar 10 mmol/l,
kemungkinan besar gejala tersebut disebabkan oleh hal lain selain hiponatremia.

1. Melanjutkan infus iv saline hipertonik 3% atau setara dengan tujuan untuk

meningkatkan konsentrasi natrium serum sebesar 1 mmol/l per jam (1D).
2. Penghentian infus larutan garam hipertonik 3% atau setara ketika gejala
membaik, konsentrasi natrium serum meningkat total 10 mmol/l atau
konsentrasi natrium serum mencapai 130 mmol/l, mana saja yang terjadi lebih
dulu (1D).
3. Eksplorasi diagnostik tambahan untuk penyebab gejala lain selain
hiponatremia (1D).
4. Memeriksa konsentrasi natrium serum setiap 4 jam selama infus iv saline
hipertonik 3% atau setara dilanjutkan (2D).

2 Hiponatremia dengan Gejala Sedang

Hiponatremia dengan gejala sedang merupakan kondisi yang

berbahaya. Meskipun ancaman langsung terhadap kehidupan tidak terlalu terasa
dibandingkan hiponatremia dengan gejala berat, penurunan konsentrasi natrium
serum lebih lanjut dapat menyebabkan situasi klinis memburuk dengan sangat
cepat. Namun, jika konsentrasi natrium serum meningkat terlalu cepat, sindrom
demielinasi osmotik dapat terjadi jika hiponatremia bersifat kronis dan dapat
menyebabkan kerusakan otak permanen.

1. Memulai penilaian diagnostik segera (1D).

 2. Hentikan, jika memungkinkan, obat-obatan dan faktor lain yang dapat
menyebabkan atau memicu hiponatremia (tidak bertingkat).
3. Pengobatan khusus penyebab (etiologi) (1D).
4. Pengobatan segera dengan infus iv tunggal 150 ml larutan garam hipertonik
3% atau setara selama 20 menit (2D).
5. Menargetkan peningkatan konsentrasi natrium serum sebesar 5 mmol/l per 24
jam (2D).
6. Membatasi peningkatan konsentrasi natrium serum hingga 10 mmol/l dalam
24 jam pertama dan 8 mmol/l setiap 24 jam setelahnya, hingga konsentrasi
natrium serum 130 mmol/l tercapai (2D).
7. Memeriksa konsentrasi natrium serum setelah 1, 6 dan 12 jam (2D).
8. Eksplorasi diagnostik tambahan untuk mengetahui penyebab gejala lainnya
jika gejala tidak membaik dengan peningkatan konsentrasi natrium serum
(2D).
9. Pertimbangkan penanganan pasien seperti pada hiponatremia bergejala berat
jika konsentrasi natrium serum semakin menurun meskipun telah mengobati
diagnosis yang mendasarinya (2D).

3. Hiponatremia akut tanpa gejala berat atau sedang

Meskipun tidak adanya gejala sedang hingga berat menunjukkan bahwa

pasien tidak menderita edema otak yang penting secara klinis, adaptasi belum terjadi
dan penurunan konsentrasi natrium serum lebih lanjut dapat memperburuk situasi
klinis dengan cepat. Karena adaptasi belum selesai, risiko teoritis sindrom
demielinasi osmotik melalui koreksi yang terlalu cepat tidak terlalu
mengkhawatirkan.

1. Pastikan konsentrasi natrium serum telah diukur menggunakan teknik yang

sama dengan yang digunakan pada pengukuran sebelumnya dan tidak terjadi
kesalahan administratif dalam penanganan sampel (tidak dinilai).
 2. Jika memungkinkan, hentikan pemberian cairan, obat-obatan, dan faktor lain
yang dapat menyebabkan atau memicu hiponatremia.
3. Memulai penilaian diagnostik segera (1D).
4. Pengobatan khusus penyebab (1D).
5. Jika penurunan akut konsentrasi natrium serum melebihi 10 mmol/l, maka
berikan infus tunggal iv 150 ml larutan garam hipertonik 3% atau setara
selama 20 menit (2D).
6. Periksa konsentrasi natrium serum setelah 4 jam, menggunakan teknik yang
sama seperti yang digunakan pada pengukuran sebelumnya (2D).

Pengobatan dapat disesuaikan dengan diagnosis yang spesifik, meskipun infus

tunggal 150 ml larutan garam hipertonik 3% mungkin bijaksana untuk menghindari
penurunan lebih lanjut konsentrasi natrium serum, apa pun penyebab yang
mendasarinya.

4. Hiponatremia kronis tanpa gejala berat atau sedang

4.1 Manajemen umum

Banyak orang mengonsumsi obat yang dapat memicu atau berkontribusi

terhadap hiponatremia. Masuk akal untuk memeriksa apakah pasien dengan
hiponatremia sedang mengonsumsi obat-obatan tersebut, mempertimbangkan kembali
kebutuhannya dan menghentikannya jika manfaat yang dirasakan tidak lebih besar
daripada kerugian yang dirasakan. Demikian pula, tampaknya logis untuk
menghentikan cairan yang tidak perlu, mencegah minum air oral secara berlebihan,
dan mengobati segala kondisi mendasar yang dapat diperbaiki.

Pada pasien dengan hiponatremia ringan kronis, ditemukan bukti bahwa

koreksi hiponatremia itu sendiri akan meningkatkan hasil yang penting bagi
pasien. Semua intervensi dapat menyebabkan efek samping. Oleh karena itu
disarankan agar intervensi aktif tidak dilakukan dengan tujuan semata-mata untuk
meningkatkan konsentrasi natrium serum.

1. Hentikan cairan yang tidak penting, obat-obatan, dan faktor lain yang dapat
menyebabkan atau memicu hiponatremia.
2. Pengobatan khusus penyebab (1D).
3. Pada hiponatremia ringan, tidak dilakukan pengobatan yang hanya bertujuan
untuk meningkatkan konsentrasi natrium serum (2C).
4. Pada hiponatremia sedang atau berat, hindari peningkatan konsentrasi natrium
serum >10 mmol/l selama 24 jam pertama dan >8 mmol/l setiap 24 jam
setelahnya (1D).
5. Pada hiponatremia sedang atau berat, dilakukan pemeriksaan konsentrasi
natrium serum setiap 6 jam sampai konsentrasi natrium serum stabil dalam
pengobatan stabil (2D).
6. Jika terjadi hiponatremia yang belum terselesaikan, pertimbangkan kembali
algoritma diagnostik.

4.2 Pasien dengan cairan ekstraseluler yang melebar

1. Tidak melakukan pengobatan yang hanya bertujuan untuk meningkatkan

konsentrasi natrium serum pada hiponatremia ringan atau sedang (1C).
2. Pembatasan cairan untuk mencegah kelebihan cairan lebih lanjut (2D).
3. Pemberian antagonis reseptor vasopresin (1C).
4. Tidak menggunakan demeclocycline (1D).

Antagonis reseptor vasopresin sedikit meningkatkan konsentrasi natrium

serum setelah 3-7 hari (perbedaan rata-rata (MD) 5,27 mmol/l, 95% CI 4,27–6,26)
dan hingga 1 bulan (MD 3,49 mmol/l, 95% CI 2,56– 4.41)
4.3 Pasien dengan SIAD

1. Pada hiponatremia sedang atau berat, dilakukan pembatasan asupan cairan

sebagai pengobatan lini pertama (2D).
2. Pada hiponatremia sedang atau berat, diberikan pengobatan lini kedua berikut
ini: meningkatkan asupan zat terlarut dengan urea 0,25-0,50 g/kg per hari atau
kombinasi diuretik loop dosis rendah dan natrium klorida oral (2D).
3. Pada hiponatremia sedang atau berat, tidak mengonsumsi litium atau
demeklosiklin (1D).
4. Pada hiponatremia sedang, tidak direkomendasikan antagonis reseptor
vasopresin (1C).
5. Pada hiponatremia berat, direkomendasikan penggunaan antagonis reseptor
vasopresin (1C).

4.4 Pasien dengan penurunan volume sirkulasi

1. Pemulihan volume ekstraseluler dengan infus iv saline 0,9% atau larutan

kristaloid seimbang dengan kecepatan 0,5-1,0 ml/kg per jam (1B).
2. Kelola pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik dalam lingkungan di
mana pemantauan biokimia dan klinis yang ketat dapat dilakukan.
3. Dalam kasus ketidakstabilan hemodinamik, kebutuhan akan resusitasi cairan
yang cepat mengesampingkan risiko peningkatan konsentrasi natrium serum
yang terlalu cepat.

4.5 Hiponatremia yang terkoreksi terlalu cepat

Peningkatan konsentrasi natrium serum yang terlalu cepat dapat menimbulkan

konsekuensi yang dramatis jika terjadi sindrom demielinasi osmotik.
1. Intervensi segera untuk menurunkan kembali konsentrasi natrium serum jika
meningkat >10 mmol/l selama 24 jam pertama atau >8 mmol/l dalam 24 jam
setelahnya (1D).
2. Menghentikan pengobatan aktif yang sedang berlangsung (1D).
3. direkomendasikan untuk berkonsultasi dengan ahli untuk mendiskusikan
apakah tepat untuk memulai infus 10 ml/kg berat badan air bebas elektrolit
(misalnya larutan glukosa) selama 1 jam di bawah pemantauan ketat terhadap
keluaran urin dan keseimbangan cairan (1D).
4. Direkomendasikan untuk berkonsultasi dengan ahli untuk mendiskusikan
apakah tepat untuk menambahkan desmopresin iv 2 μg, dengan pemahaman
bahwa hal ini tidak boleh diulang lebih sering dari setiap 8 jam (1D).
Gambar. Algoritma tatalaksana hiponatremia