Hiponatremia dan

Hipernatremia
Peran Natrium

 Natrium merupakan kation terpenting dalam tubuh dan terutama

terdapat pada cairan ekstraseluler
 Natrium mempertahankan tekanan osmotic tubuh dan memelihara
cairan ekstraseluler dalam keadaan konstan
 Kadar Natrium serum normal adalah 135 – 145 mEq/L
HIPONATREMIA

 kadar sodium atau natrium dalam serum lebih rendah dari 135 mEq/L
 Defisit Natrium diukur melalui rumus
0,6 x BB ( dalam Kg ) x ( 140 – Na saat itu )
 Klasifikasi Hiponatremia
A. Berdasarkan waktu kejadianya
 Hiponatremia Akut, yaitu kejadiaanya 48 jam atau kurang
 Hiponatremia kronik , yaitu kejadianya lebih dari 48 jam

B. Berdasarkan Osmolaritas Plasma

- Hiponatremia hipoosmoler, yaitu osmolalitas plasma < 280 mosm/kg
- hyponatremia normo dan hiperosmoler yaitu osmolalitas plasma >280mOsm/kg

C. Berdasarkan ada/tidaknya simtom :

- hyponatremia asimtomatik
- hyponatremia simtomatik
Klasifikasi Hiponatremia

D. Berdasarkan volume arterial efektif

- Euvolemic
- Hypovolemic
- Hypervolemic

E. Berdasarkan Derajatnya
- Hiponatremia ringan ( kadar Na plasma 130 – 134 mmol/L )
- Hiponatremia Sedang ( Kadar Na plasma 120 – 129 mmol/L)
-hyponatremia Berat (kadar na Plasma kurang dari 120 mmol/L)
Gambaran Klinis Hiponatremia

 Gejala hyponatremia tidak spesifik tergantung beberapa hal,

diantaranya akut atau kroniknya serta derajat hiponatremianya
 Hiponatremia akut disertai dengan derajatnya yang berat, lebih
memberikan gejala dibandingkan yang kronik
 Simptoms yang sering terkait dengan hyponatremia adalah lemah,
apatis, disorientasi, kaku otot , anoreksia, kadang - kadang gelisah
dan agitasi
 Sign : sensorium yang abnormal,, hilangnya reflex tendon ,
pernafasan cheyne – stokes, hipotermia, psudobulber palsy dan
kejang – kejang
Terapi Hiponatremia

 Faktor – faktor yang berpengaruh terhadap pendekatan terapi

adalah
- ada / tidaknya gejala
- onset ( akut atau kronik )
- status volemik ( hipo , normo atau euvolemik )
- derajat hyponatremia
Terapi hyponatremia

 Beberapa poin penting dalam koreksi hyponatremia

 hyponatremia yang asimtomatik umumnya dapat dipertimbangkan
terapi restriksi cairan dan observasi
 Hiponatremia yang terjadi dalam 48 jam, mengandung risiko yang
sangat besar untuk terjadinya kerusakan otak permanen akibat edema
cerebri bila kadar na tidak dikoreksi secara cepat dan tepat
 Hiponatremia kronik ( apalagi yang tidak berat atau asimtomatik )
dikoreksi secara bertahap
 Sasaran kadar Na adalah 130 mmol/L dan dilakukan pemanataun
yang ketat terhadap kadar elektrolit selama terapi
Terapi hyponatremia

 Durasi penggantian = 2 x (140 – Na Serum ) [jam]

 Larutan Nacl 0,9% (154 mEq/L) ; Nacl 3 % ( 513 mEq/L) ; Nacl 5% (855
mEq/L) Kcl (1 meq/cc)
 Koreksi diberikan dalam 4 jam. Pemberian nacl 3% dengan dosis
1ml/kgbb diharapkan dapat meningkatkan kadar natrium sekita 1,6
mEq/L. larutan ini tidak diberikan pada keadaan hyponatremia yang
asimptomatik. Kenaikan kadar natrium serum idealnya tidak melebihi 1
mEq/jam
Hipernatremia

 Kadar Natrium serum > 145 mEq/L

Etiologi Hipernatremia

 Penyebab utama
 Kehilangan air murni
 Asupan tidak memadai ( ketidakmampuan akses cairan , adipsic hypernatremia )
 Kehilangan insensible : Kulit ( demam, keringat ) dan saluran pernapasan (
ventilasi mekanik ; takikadi )
 Kehilangan dari ginjal : diabetes insipidus
 Defisist air dan kelebihan natrium
 Kehilangan ekstrarenal : kulit ( luka bakar , keringat berlebihan ) , saluran cerna (
Gastroenteritis virus, diare osmotic, muntah )
 Kehilangan dari ginjal : diuretic loop, diuresis osmosis ( hiperglikemia, mannitol, diet tinggi
protein ) penyakit ginjal atau post obstruktif
 Penambahan natrium ( iatrogenic, hiperaldosteron, hypertonic saline )
 Sementara ( olahraaga berat )
Manajemen Hipernatremia

 Tujuan
1. Mengetahui gejala yang terjadi
2. Identifikasi penyeban yang mendasari terjadinya hypernatremia
3. Koreksi gangguan volume
4. Koreksi hipertonisitas
Terimakasi
 Contoh ilustrasi
kasus
SUMBER : HIPONATREMIA DAN HIPERNATREMIA. OLEH DR. IYANDARMAWAN.
DIUNDUH DARI : HTTP://WIKIFOUNDRYATTACHMENTS.COM/NONN91JRP6MUCXF%2BU77AOG%3D%3D666624
 HIPONATREMIA
1. GEJALA RINGAN --- RESTRIKSI AIR.
2. GEJALA BERAT (MISAL, KEJANG ATAU COMA) -----NACL
HIPERTONIK.
3. KEBANYAKAN PASIEN DG HIPOVOLEMIA BISA DIATASI DG
NS.
4. TIDAK ADA KONSENSUS
5. KEJANG BISA DIHENTIKAN CEPAT DG MENAIKKAN NA+
SERUM HANYA 3 SAMPAI 7 MMOL/L.
6. KEBANYAKAN KOMPLIKASI DEMIELINISASI--LAJU KOREKSI
MELEBIHI 12 MMOL/L/HARI.
7. (?) 9 SAMPAI 10 MMOL/L DALAM 24 JAM ATAU 19 MMOL
DALAM 48 JAM.
8. REKOMENDASI : LAJU KOREKSI < 8 MMOL/L/HARI.
9. NAMUN KOREKSI AWAL 1 -2 MMOL/L/JAM UNTUK
BEBERAPA JAM PERTAMA PADA KASUS BERAT.
10. INDIKASI MENGHENTIKAN KOREKSI AKUT DARI GEJALA
ADALAH BERHENTINYA MANIFESTASI YANG MENGANCAM
JIWA ATAU KADAR SERUM SUDAH MENCAPAI 125 ATAU
130 MMOL/L
 Hiponatremia
Kasus 1
W 30 TH KEJANG GRANDMAL TIGA KALI, DUA
HARI PASCA APENDEKTOMI.
20 MG DIAZEPAM DAN 250 MG FENITOIN IV
DAN INTUBASI DG VENTILASI MEKANIK.

ANAMNESIS: PADA HARI PERTAMA POSTOP :

3 L D5, DAN DIBOLEHKAN BANYAK MINUM
AIR.

PF: pasien tidak dehidrasi dan BB 46 kg. stupor dan hanya respon ke nyeri
tetapi tidak terhadap perintah.

Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228 mOsm/kg, osmolalitas
urin 510 mOsm/kg

WD/ hiponatremia hipotonik karena retensi air

 Na+ infus – Na+ serum
Total body water + 1

(Na+ + K+ infus) – Na+ serum

Total body water + 1
 Hiponatremia
PF: BB 46 kg. stupor.Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228
mOsm/kg, osmolalitas urin 510 mOsm/kg

Planned Th/ - restriksi air

- NaCl 3%
- furosemide 20 mg iv
Pasien 46 kg ditaksir memiliki air tubuh 50% = 0.5 x 46 = 23 Liter
Ada Rumus yg bisa menaksir retensi 1 L NaCl hipertonik akan
meningkatkan konsentrasi Na+ serum

Na+ infus – Na+ serum

Total body water + 1

NaCl 3% mengandung 513 mmol Na+ per L

513 – 112
= 16.7
23 + 1

Jadi, 1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L

Hiponatremia
1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L

Karena gejala pasien cukup berat target awal adalah menaikkan kadar
Na+ serum sebesar 3 mmol/L dalam 3 jam berikut

Berapa dibutuhkan kecepatan pemberian NaCl 3% per jam

nya?
(3 : 16.7) = 0.18 L dalam 3 jam atau 60 ml/jam

Tiga jam kemudian, kadar Na+ serum menjadi 115 mmol/L.Target berikutnya
adalah menaikkan lagi sebesar 3 mmoldalam waktu 6 jam

Dengan perhitungan sama diperlukan pemberian 30 ml/jam

Setelah kadar Na+ mencapai 119 dan gejala neurologis menghilang,

NaCl 3% bisa dihentikan namun tetap monitor ketat status klinis dan keadaan
pasien
Hiponatremia
 Pada pasien dengan gejala berat laju koreksi awal bisa 1
sampai 2 mmol/L/jam
 Endpoint 125-130. Endpoint lebih rendah (125) mungkin
ditetapkan jika baseline < 100
 Hiponatremia
Kasus 2
Lk 58 th dg small-cell lung carcinoma, masuk RS
dengan kebingungan hebat dan letargi. BB
60 kg, klinis euvolemia. Na+ serum 108 mmol/L,
K+ 3.9 mmol/L, osmolalitas serum 220
mOsm/kg. BUN 5 mg/dl, kreatinin 0.5 mg/dl.
Osmolalitas urin 600 mOsm/kg

D/ SIADH e.c. tumor paru.

Th/ restriksi air
NaCl 3%
furosemide 20 mg iv
TBW ditaksir 36 liter atau (60% x BB)
Pada pasien ini 1 L NaCL 3% diperkirakan akan menaikkan
kadar Na+ serum sebesar ?
Target awal sebagai contoh ingin meningkatkan kadar Na+
serum sebesar 5 mmol dalam 12 jam berikutnya. Berapa
laju pemberian NaCL 3% dibutuhkan per jam?
Hiponatremia
Kasus 3
Wanita 68 th masuk RS karena kantuk progresif dan sinkop.
Selama ini ia dalam perawatan hipertensi, dengan diet rendah
garam dan 25 mg HCT. Dalam 3 hari terkahir ia mengalami diare.

PF: letargik tetapi tanpa tanda defisit neurologi. BB 60 kg

BP supine 96/56, nadi 110. V jugularis tidak teraba, turgor kulit kurang.
Lab: Na+ 106 mmol./L, K+ 2.2 mmol/L, HCO3- 26 mmol/L
BUN 46 mg/dl, kreatinin serum 1.4 mg/dl. Osm serum
232 mOsm/L. Urin 650 mOsm/L.
Apakah diagnosis gangguan elektrolit pasien ini?

HCT dihentikan sementara. Pasien diberikan NaCl 0.9% + 30 mmol KCl per liter.

TBW ditaksir 27 liter atau 0.45 x 60

Berapa 1 liter infus tsb akan menaikkan Na+ serum?

Bagaimana laju pemberian dalam fase tsb?

Catatan

 Jika infusat selain Na+ juga mengandung K+, maka

perhitungan menjadi

(Na+ + K+ infus) – Na+ serum

Total body water + 1
Hipernatremia
 Selalu menunjukkan dehidrasi seluler
 Pada kebanyakan kasus, penyebab adalah net water loss.
 Overloading natrium (Meylon) juga bisa menjadi penyebab
 Lebih sering pada bayi dan lansia. Pada lansia gejala belum
terlihat sebelum kadar > 160 mmol/L
 Pada hipernatremia akut (terjadi dalam beberapa jam), laju
penurunan yg dianjurkan 1 mmol/L/jam. Pada hipernatremia
kronis, laju koreksi adalah 0.5 mmol/L/jam untuk mencegah
edema serebral. Lebih tepatnya adalah 10 mmol/L/24jam.
 Kebutuhan obligatorik (rumatan) juga harus ditambahkan.
Sebagai contoh volume untuk koreksi 2.1 L dan rumatan 1.5 L
maka dalam sehari diberikan 3.6 L.
 Hipernatremia
Kasus 1
Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering,
turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa
perubahan ortostatik. Na+ serum 168 mmol/L , BB 68 kg.
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
Karena pasien tidak syok, bisa diberikan cairan hipotonik.
Kasus ini akan diberikan cairan KAEN 4A yang mengandung Na+ 30 mmol/L

Formula berikut juga digunakan pada hiponatremia

Na+ infus – Na+ serum

Total body water + 1

Karena defisit air diperkirakan TBW adalah 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter.
 Hipernatremia
Kasus 1
Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering,
turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa
perubahan ortostatik. Na+ serum 168 mmol/L , BB 68 kg.
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
KAEN 4A mengandung Na+ 30 mmol/L
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter.

Na+ infus – Na+ serum

Total body water + 1

1 Liter KAEN4A akan menurunkan kadar Na+ serum sebesar = [(30-168)] :

[34 + 1] = -3.94 mmol/L
Karena target menurunkan 10 mmol/L dalam 24 jam berarti memerlukan
2.53 Liter KAEN 4A atau (10:3.94).
Kebutuhan rumatan 1.5 L untuk 24 jam.
Jadi TOTAL harus diberikan 2.53 + 1.5 L = 4 L /24 jam.
 Hipernatremia
Kasus 2
Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction.
Tiba-tiba kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik.
Na+ serum 158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR
94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
Walaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik
sehingga tidak memerlukan cairan isotonik
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter.

Kita akan mengoreksi dg KAEN3A

1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan

menurunkan kadar Na+ serum sebesar ?

(Na+ + K+) infus – Na+ serum

Total body water + 1
 Hipernatremia
Kasus 2
Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction.
Tiba-tiba kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik.
Na+ serum 158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR
94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
Walaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik
sehingga tidak memerlukan cairan isotonik
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter.

Kita akan mengoreksi dg KAEN3A

1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan
menurunkan kadar Na+ serum sebesar ?

(Na+ + K+) infus – Na+ serum

Total body water + 1

= (60 + 10) - 158 = - 2.7 mmol/L

31.5+ 1
 Hipernatremia
Kasus 2
Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction.
Tiba-tiba kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik.
Na+ serum 158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR
94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan
menurunkan kadar Na+ serum sebesar ?

(Na+ + K+) infus – Na+ serum

Total body water + 1

= (60 + 10) - 158

= - 2.7 mmol/L
31.5+ 1

Target menurunkan kadar Na+ serum sebesar 5 mmol/L dalam 12 jam. Berapa L
diperlukan KAEN3A dan berapa rate per jam?
= 5 : 2.7 = 1.85 L dalam 12 jam
1 Liter dibutuhkan untuk mengganti ongoing loss cairan lambung dan rumatan,
jadi dalam 12 jam diberikan 2.85 L atau 230 ml/jam