PRESENTASI KASUS

Wanita, 30 tahun, G 2P0 A1 Hamil 41 Minggu 1 hari, Letak Sungsang Persalinan Lovset Mauriceau

Diajukan Kepada Yth. dr. Eddy Gunawan A., Sp.OG

Disusun Oleh : Endang Sulistyawati (20050310087 )

SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSB BUDI RAHAYU MAGELANG PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan kasus : Wanita, 30 tahun, G 2P0 A1 Hamil 41 Minggu 1 hari Letak Sungsang Persalinan Lovset Mauriceau

oleh Nama No. Mahasiswa : Endang Sulistyawati : 20050310087

Telah disetujui dan disahkan pada tanggal ____________________

Disetujui oleh: Dokter Pembimbing,

dr. Eddy Gunawan A., Sp.OG

I.

IDENTITAS Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Nama suami Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk : Ny. Sri Nurjannah : 30 tahun : Islam : SLTA : Ibu rumah tangga : Tn. Rohmad Suhatno : 31 tahun : SLTA : Wiraswasta : Cemblang RT 01/01 Tambelang, Candimulyo Magelang : 16 Juni 2011 jam 04.15 WIB

II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Kenceng-kenceng hendak melahirkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien rujukan dari puskesmas Candimulyo dengan diagnosis G2P0 A1 inpartu kala I dengan letak sungsang. Pasien mengeluh sakit dari kemarin, kenceng-kenceng dirasakan sejak tanggal 15 Juni 2011 jam 11.00 WIB dan sekarang pasien merasakan kenceng-kenceng belum teratur tanggal 16 Juni 2011 sejak jam 2.00 WIB, ketuban belum pecah, pengeluaran pervaginam darah (-) dan gerak bayi positif.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma, hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus dan TBC disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat asma, hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus dan TBC disangkal.

5. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali dengan suami sekarang 2 tahun

6. Riwayat Haid Haid pertama umur Siklus Lamanya Disertai rasa sakit HPHT : 14 tahun : 28 hari : 7 hari : ya : 1 September 2010

7. Kehamilan Sekarang Taksiran tanggal persalinan 8 Juni 2011 Pengawasan kehamilan di Bidan 6 kali. Suntik TT 2x di Posyandu

8. Riwayat Obstetri No. Keadaan hamil, persalinan, keguguran dan nifas 1. 2. Hamil 3 bulan KET Hamil ini Umur sekarang/tgl lahir Operasi di RSU Keadaan anak Tempat perawatan

9. Riwayat Operasi Operasi KET di RS

10. Riwayat Keluarga Berencana Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Praesens Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Gizi Tekanan darah Nadi BB : Baik : Compos mentis : Baik :120/80 mmHg : 80 X/ menit : 55 Kg Suhu RR TB : 36,5 oC : 20 X/ menit : 148 cm Gizi : cukup

I. Pemeriksaan Kepala A. Bentuk kepala B. Rambut II. Pemeriksaan Mata A. Palpebra B. Konjungtiva C. Sklera D. Pupil : edema (-/-), : pucat (-/-), : ikterik (-/-), : reflek cahaya (+/+), isokor, : mesocephal, simetris, : warna hitam,

III. Pemeriksaan Telinga : otorhae (-/-), deformitas (-/-), IV. Pemeriksaan Hidung : nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), epistaksis (-/-) V. Pemeriksaan Mulut dan Faring : bibir sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-), ikterik (-) VI. Pemeriksaan Leher A. Limfonodi B. Kelenjar tyroid C. JVP VII. Pemeriksaan Dada  Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, retraksi dinding dada (-), : fokal fremitus kanan=kiri, ketinggalan gerak (-), : sonor (+/+), : tidak membesar : tidak membesar : tidak meningkat

Auskultasi : vesikuler (+/+), suara tambahan (-),  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus cordis tidak tampak : iktus cordis teraba di SIC V LMC sinistra, kuat angkat (-) : redup, cardiomegali (-) : S1> S2, reguler, bising (-), gallop (-).

VIII. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Palpasi : simetris, striae gravidarum (+), : nyeri tekan (+) seluruh regio abdomen bawah, hepar dan lien tidak teraba defans muscular (-), Perkusi Auskultasi : timpani, tes pekak beralih (-). : peristaltik usus (+) normal,

IX. Pemeriksaan Genetalia: tenang, oedem (-) X. Pemeriksaan Ektremitas: Akral hangat, oedem -/-/-/-

2. Status Obsetrik Pemeriksaan Luar Inspeksi Palpasi : Perut membuncit, terdapat striae gravidarum : L1 : TFU 3 jari di bawah procesus xyphoideus Teraba 1 bagian bulat, keras, melenting L2 : Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin L3 L4 : teraba 1 bagian bulat, besar, lunak, tidak melenting : konvergen

TFU: 28 cm, HIS (+) teratur 2x/10 menit/30 detik Auskulatasi : DJJ : 11.12.11

Pemeriksaan Dalam Vaginal Toucher : Portio 10 cm (lengkap), KK (+), eff 100%, bagian bawah bokong dan kaki turun Hodge III, Ld (+)

IV. DIAGNOSIS G2P0 A1, 30 tahun, hamil 41 minggu 1 hari Janin tunggal, hidup, intra uterine, letak sungsang presentasi bokong. Inpartu kala II

V. SIKAP - cek laboratorium darah rutin - Pasang infus RL

Laporan Persalinan 04.15 His = (+) DJJ = 11-12-11, reguler VT = lengkap, KK (-), Bokong dan kaki HIII Dx = G2P0 A1, 25 tahun, hamil 41 minggu 1 hari

Janin tunggal, hidup, intra uterine, letak sungsang presentasi bokong. Inpartu kala II S/ = Cek laboratorium Pasang Infus RL Kosongkan VU : 150 cc 05.30 His = (+) DJJ = 11-12-11, reguler VT = lengkap, KK (-), Bokong dan kaki HIII Dx = G2P0 A1, 25 tahun, hamil 41 minggu 1 hari Janin tunggal, hidup, intra uterine, letak sungsang presentasi bokong. Inpartu kala II S/ = Pimpin mengejan

05.35

Lahir bayi perempuan secara lovset mauricau, apgar score: 6-8-9, BB: 2900 gram, PB : 46,5 cm

05.40

Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-), dilanjutkan eksplorasi sampai bersih, perdarahan 200 cc, TFU 1 jari pusat, kontraksi

uterus keras. Baik, sadar. Perineum episiotomi H 15 c/42 c. Tensi :110/70, injeksi metergin 10 iu IM 05.55 T: 110/70, kontraksi uterus (+) keras, TFU 1 jari dibawah pusat, VU (-), PPV 10cc. 06.10 T: 110/70, kontraksi uterus (+), TFU 1 jari dibawah pusat, VU (-), PPV 10cc. 06.25 T: 110/70, kontraksi uterus (+), TFU 2 jari dibawah pusat, VU (-), PPV 10cc. 06.40 T: 120/70, kontraksi uterus (+), TFU 2 jari dibawah pusat, VU (-), PPV 10cc. 07.10 T: 120/70, kontraksi uterus (+), TFU 2 jari dibawah pusat, VU (-), PPV 10cc. 07.40 T: 120/70, kontraksi uterus (+), TFU 2 jari dibawah pusat, VU (-), PPV 10cc.

Status bayi Jenis kelamin BB Lingkar dada Panjang badan : perempuan : 2900 gram : 38 cm : 46,5 cm

Lingkar kepala : 32 cm Lingkar lengan atas : 10 cm APGAR score : 6-8-9

VI.

FOLLOW UP : 17 Juni 2011 S: wanita, 30 tahun, G2P1 A1, post partum sungsang, Lovset mauriceau hari I, mengeluh nyeri di luka jahitan episiotomi, ASI keluar lancar, masih ada darah keluar dari jalan lahir seperti menstruasi hari I, nyeri seperti di peras di perut bagian bawah, BAK dan BAB lancar normal. O: Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Respirasi : Cukup : Kompos mentis : 110/70 : 22x Nadi : 80x Suhu : 36,5 oC

Kepala : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher : limfonodi tidak teraba, JVP tidak meningkat Dada : simetris. retraksi (-), ketinggalan gerak (-), Cor: S1-S2 reguler Paru: sonor +/+, vesikuler +/+ Abdomen: supel, nyeri tekan (+) regio supra pubik, TFU teraba setinggi 2 jari di bawah pusat, hepar dan lien tidak teraba, timpani, peristaltik (+). Ekstrimitas: akral hangat, udem -/-/-/A: G2P1 A1, 25 tahun Post Partus sungsang, lovset mauriceau P: Amoxycilin 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Antalgin 3x1 Viliron 1x1

Pembahasan Letak Sungsang A. Definisi Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.

B. Jenis letak sungsang yaitu : 1. Presentasi bokong Murni atau Frank Breech (65%) Pinggul janin dalam keadaan fleksi, lutut ekstensi, sehingga kedua kaki terangkat ke atas dan berada di dekat kepala. Pemeriksaan vaginal hanya teraba bokong. 2. Presentasi bokong Sempurna atau Complete Breech (10%) Pinggul dan kedua lutut janin dalam keadaan fleksi. Pemeriksaan vaginal teraba bokong dan kedua kaki disampingnya. 3. Presentasi bokong tak lengkap atau Incomplete Breech(25%) Salah satu/kedua ekstremitas bawah janin dalam keadaan ekstensi pada pinggul dan lutut sehingga kaki atau lutut berada di bawah bokong. Dibagi menjadi : Letak kaki : Kedua kaki terletak di bawah (presentasi kaki sempurna/Double Footling) Hanya satu kaki terletak di bawah (presentasi kaki tidak sempurna/ ingle S Footling) Letak lutut : Kedua lutut terletak paling rendah (presentasi lutut sempurna) Hanya satu lutut terletak paling rendah (presentasi lutut tak sempurna)

Pemeri

vagi al teraba kaki sebagai presenting part

Posisi bokong ditent kan oleh sakrum, ada 4 posisi : Left sacrum anterior (sakrum kiri depan) Right sacrum anterior (sakrum kanan depan) Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang) Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)

C. E i l

i Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam pre entasi kepala, presentasi s bokong/letak lintang. Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umuny terjadi pada trimester kedua a kehamilan atau mendekati aterm. Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, presentasi bokong sebelumya,

anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri. Ada berbagai faktor pendukung : 1. Prematuritas 2. Hydramnion 3. Plasenta previa 4. Panggul sempit 5. Kelainan bentuk kepala janin (hidrocepalus dan anencephalus) 6. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, bikornis, mioma uteri 7. Gemelli (kehamilan ganda) 8. Sebab lain yang tidak diketahui

D. Tanda dan Gejala 1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. 2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. 3. Punggung anak dapat teraba pada salah satu sisi, perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak. 4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

E. Diagnosis  Anamnesis : Pada multigravida biasanya sering menyatakan bahwa kehamilannya lain daripada yang sebelumnya, merasa kurang nyaman pada bagian iga dan merasa ada benda yang bergerak-gerak di epigastrium.

A. Pemeriksaan Luar 1. Palpasi Digunakan prasat Leopold untuk palpasi abdomen : Leopold I : teraba kepala janin yang bulat dan keras dengan ballotement menempati bagian fundus uteri. Leopold II : teraba punggung berada di satu sisi abdomen sedangkan bagianbagian kecil berada pada sisi yg lain. Leopold III : bokong janin masih dapat digerakkan jika belum ada engagment dan sebaliknya jika bokong sudah engagment maka bokong sukar digerakkan. Leopold IV : seberapa masuk bokong ke dalam panggul. 2. Auskultasi Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi di atas umbilikus. B. Pemeriksaan Dalam Pada pemeriksaan VT (Vaginal Toucher) teraba bagian-bagian khusus yaitu tuberositas ischiadika, sakrum, dan anus. Presentasi bokong harus dibedakan dengan presentasi muka karena anus dapat dikira mulut dan tuberositas ischiadika dapat dikira penonjolan pipi. Untuk membedakannya, pemeriksa akan merasakan adanya tahanan otot m.spinchter ani jika jari masuk ke dalam anus. Rahang akan teraba lebih keras jika dilakukan perabaan melalui mulut, selain itu saat tangan ditarik keluar dari dalam anus akan ditemukan mekonium. C. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dilakukan untuk menegakkan diagnosis maupun memperkirakan ukuran dan konfigurasi panggul ibu. Apabila masih ada keraguan harus

dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi atau MRI (Magnetic Resonance Imagine).

F. Penanganan Dalam kehamilan 1. Versi Spontan (Knee Chest Position) Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu, 75% mengalami versi spontan pada umur kehamilan 38 minggu. Pada umur kehamilan 37 minggu, versi spontan sebesar 18%. Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut diharapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir. 2. Versi Luar (External Cephalic Version) Sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan antara 34 minggu sampai 38 minggu. Cara : - Baringkan ibu dalam posos terlentang - Kaki dibengkokan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor - Lakukan pemeriksaan DJJ sebelum tindakan. Jika abnormal (DJJ <100 atau >180/menit) jangan lakukan versi luar - Palpasi abdomen kembali untuk memastikan letak, presentasi, posisi kepala, punggung dan bokong janin. - Bebaskan/angkat bagian terendah janin dari pintu atas panggul pelan-pelan - Pegang dan dekatkan kepala dan bokong janin kemudian lakukan rotasi atau pemutaran janin agar menjadi presentasi kepala.

Dalam Persalinan Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan : 1. Fase lambat pertama:
o o

Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula). Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.

2.

Fase cepat:
o o

Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut. Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.

Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).

3.

Fase lambat kedua:

o o

Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM = manual aid

Terdiri dari 3 tahapan :

1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech). 2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong. Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a. Persalinan bahu dengan cara LOVSET. Prinsip : Memutar badan janin setengah lingkaran (1800 ) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis). b. Persalinan bahu dengan cara KLASIK
y y

Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER. Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis.

Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip : Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis. c. Persalinan bahu dengan cara MELLER
y

Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang (depan sacrum)

Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong. Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara : a. Cara MOURICEAU

1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak menunggang kuda. 2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain. 3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin. 4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher. b. Cara PRAGUE TERBALIK Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut. Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.

EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan p roses persalinan anak dikerjakan sepenuhnya oleh penolong persalinan. Jenis ekstraksi total : 1. 2. Ekstraksi bokong Ekstraksi kaki

EKSTRAKSI BOKONG Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul.

Tehnik : 1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah 2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong 3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan femuropelvik dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis. EKSTRAKSI KAKI 1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia. 2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong pangkal paha

sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksiTangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas 3. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina

G. Prognosis

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. 1. Terhadap bayi
y y y

Prematuritas Penyebab sungsang sendiri (CPD, panggul sempit, plasenta previa) Asfiksia (terjadi bila tali pusat terjepit pada fase cepat dan kepala lebih dari 8 menit)

y y

Perdarahan otak karen kompresi kepala terlalu cepat Akibat tindakan penolong misalnya : fraktur humerus, kerusakan saraf leher, plexus brachialis.

2. Terhadap ibu
y

Lacerasi cervix karena pembukaaan tidak bias sempurna (terutama letak kaki, lutut)

y y

Infeksi karena manipulasi tangan penolong yang masuk ke dalam vagina Perdarahan post partum (lacerasi jalan lahir)