REFLEKSI KASUS

KETUBAN PECAH DINI PRETERM

oleh :
I Made Bhasma Adiyana

(0970121017)

Pembimbing : dr . I Wayan Sudirtayasa Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
BAGIAN/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI - GIANYAR

2014
REFLEKSI KASUS 1
BAGIAN / ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
FKIK UNWAR/RSUD SANJIWANI GIANYAR
1.1 IDENTITAS PASIEN
* Nama

: Ni Wayan Kusuma Santi

* Umur

: 25 tahun

* Alamat

: Tegalalang

* Bangsa

: Indonesia

* Suku

: Bali

* Agama

: Hindu

* Pendidikan

: SMA

* Pekerjaan

: Tidak Bekerja

* Status

: Menikah

* No RM

: 506267

* Tanggal MRS

: 8 November 2014 / Pukul 22.00 WITA

1.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mengeluh keluar air pervaginam sejak pukul 20.00
WITA (8/11/2014)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Triage Kebidanan RSUD Sanjiwani Gianyar dengan
keluhan keluar air merembes dari kemaluan yang tidak berbau sejak
pukul 20.00 WITA (8/11/2014), pasien mengatakan keluar air saat
sedang berjalan dirumahnya, keluarnya air tidak berkurang saat
isitirahat dan bertambah saat sedang berjalan. Pasien menyangkal
adanya nyeri perut hilang timbul, dan gerakan anak dirasakan masih
baik. Riwayat demam akhir-akhir ini disangkal. Pasien juga
menyangkal telah berhubungan seksual akhir-akhir ini.
HPHT : 26-3-2014
TP : 3-1-2015
Riwayat Obstetri :

1. Hamil ini
Riwayat ANC : Melakukan ANC di bidan lebih dari 3 kali.
Riwayat KB : Riwayat Pernikahan : Menikah 1 kali selama 1 tahun
Riwayat Menarche : Usia pertama menstruasi saat usia 14 tahun, siklus
28 hari, teratur selama 5-7 hari. Keluhan saat menstruasi disangkal

oleh pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Alergi : 1.3 PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
TB / BB : 155 cm / 69 kg
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
R : 20 x/menit
T.ax : 36,7 C
Status General :
Kepala : Normochepali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/Thorax : Simetris
Cor : S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Po : ves +/+, rh -/-, wh-/Abdomen ~ Status Obstetri
Ekstremitas : Akral Hangat +/+ , edema -/+/+
-/Status Obstetri :
Abdomen : TFU : pusat processus xiphoid (24 cm), DJJ 140 bpm
Dist (-), BU (+) N
Inspeksi V/V : fluksus (-), fluor (-)
P 1 cm , livide (+), tampak cairan keluar dari OUE, lakmus test (+)
VT : fluksus (-), fluor (-)
P 1 jari, eff 25 %, ketuban (+), teraba kepala, denominator belum jelas,
H1, tidak teraba bagian kecil atau tali pusat
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
WBC : 7,5
HGB : 10,0
HCT : 29,2
PLT : 187
MCV : 79,6
MCH : 27,2
BT/CT : 200/800
UL : Warna kuning jernih
PH 7,0
Protein, darah, keton, nitrit, leukosit (-)

Sedimen eritrosit 0-1, leukosit 1-2

Sedimen epitel banyak
USG : Janin T/H, FM (+), FHB (+), Letkep
BPD : 8,0 cm ~ 32W3D
AC : 27,7 cm ~ 31W6D
FL : 6,0 cm ~ 31 W4D
AVE : 31W5D
EDD : 5/11/2014
EFW : 1880 gram
Admission test :
Baseline : 130-140 bpm
Variability : 8-25
Akselerasi : +
Deselerasi : NST ~ normal
1.5 DIAGNOSA
G1P0000, 32-33 minggu, T/H, KPD
PBB : 1860 gram
1.6 PENATALAKSANAAN
Pdx : Tx :
- MRS (Konservatif Bedrest)
- Cefotaxime 1 x 1 gram IV
- Dexamethasone 1 x 12 mg IM (diberikan 2 hari)
- SF 1 x 300 mg PO
- Vit C 1 x 100 mg PO
Mx : Keluhan, Vital Sign, DJJ
Temp rectal @ 3 jam, jika > 37,50 terminasi
DL, LED @3 hari
KIE : Pasien dan keluarga tentang risiko dan komplikasi
1.7 PERKEMBANGAN PASIEN
Tanggal
10/11/2014
09.00 WITA

Follow Up
Keluhan keluar air pervaginam (+),
nyeri perut hilang timbul (-),
gerak anak (+) baik
O: St. Present
TD : 120/80
R : 20
N : 82
Tax : 36,4
St. General Dalam Batas Normal
St. Obstetri :
Abdomen :
- HIS (-), TFU 24 cm, DJJ 156 bpm
- Distensi (-), Bising Usus (+) Normal
Vagina :

Air ketuban merembes (+)

VT : P 1 jari, eff 25 %, ketuban (+),
teraba kepala, denominator belum
jelas, H1, tidak teraba bagian kecil
atau tali pusat
A : G1P0000, 32-33 minggu, T/H,
KPD
Pdx : DL, LED @ 3 hari
Tx :
- konservatif bed rest hari - I
- - SF 2 x 300 mg PO
- Cefadroxil 2 x 500 mg ganti
Ampicillin 4 x 500 mg PO
Mx : Temp. rectal @ 3 jam, jika >37,5

11/11/2014
06.30 WITA

terminasi
Keluhan, vital sign, DJJ
KIE : Pasien dan keluarga
S: Keluhan keluar air pervaginam (+)
sedikit, nyeri perut hilang timbul (-),
gerak anak (+) baik
O: St. Present
TD : 120/70
R : 20
N : 82
Tax : 36,40
St. General Dalam Batas Normal
St. obstetri :
Abdomen :
- HIS (-), TFU 24 cm, DJJ 148 bpm
- Distensi (-), Bising Usus (+) Normal
VT : tidak dilakukan
A : G1P0000, 32-33 minggu, T/H,
KPD
Pdx : Tx : - Konservatif Bedrest hari - II
Ampicillin 4 x 500 mg PO
- SF 2 x 300 mg PO
- Vit C 2 x 100 mg PO
Mx : Keluhan, Vital sign, DJJ, temp.

12/11/2014
06.00 WITA

rectal
KIE : Pasien dan keluarga
S: Keluhan keluar air pervaginam (+)
sedikit, nyeri perut hilang timbul (-),
gerak anak (+) baik, demam (-)
O: St. Present
4

TD : 120/70
R : 20
N : 80
Tax : 360
St. General Dalam Batas Normal
St. obstetri :
Abdomen :
- HIS (-), TFU 24 cm, DJJ 142 bpm
- Distensi (-), Bising Usus (+) Normal
VT : tidak dilakukan
A : G1P0000, 32-33 minggu, T/H,
KPD
Pdx : DL, LED
Tx : - Konservatif bedrest hari III
- Ampicillin 4 x 500 mg PO
- SF 2 x 300 mg PO
- Vit C 2 x 100 mg PO
Mx : Keluhan, Vital sign, DJJ, temp.
rectal
KIE : Pasien dan keluarga
13/11/2014
06.00 WITA

S: Keluhan keluar air pervaginam (+)

sedikit, nyeri perut hilang timbul (-),
gerak anak (+) baik, demam (-)
O: St. Present
TD : 110/80
R : 20
N : 82
Tax : 360
St. General Dalam Batas Normal
St. obstetri :
Abdomen :
- HIS (-), TFU 24 cm, DJJ 136 bpm
- Distensi (-), Bising Usus (+) Normal
VT : tidak dilakukan
A : G1P0000, 32-33 minggu, T/H,
KPD
Pdx : Tx : - Konservatif bedrest hari IV
- Ampicillin 4 x 500 mg PO
- SF 2 x 300 mg PO
- Vit C 2 x 100 mg PO
Mx : Keluhan, Vital sign, DJJ, temp.
rectal
KIE : Pasien dan keluarga

15/11/2014
06.00 WITA

S: Keluhan keluar air pervaginam (-)

sedikit, nyeri perut hilang timbul (-),
gerak anak (+) baik, demam (-)

WBC : 7,7
HCT : 31,1
MCV : 78

HGB : 10,0
PLT : 187
MCH : 27,3

LED I : 25
LED II : 45
NST :
Baseline 130-140 bpm
Variabilitas : 8-20
Akselerasi : +
Deselerasi : FM : >3x dalam 10 menit

O: St. Present
TD : 120/80
R : 20
N : 80
T.ax : 36,50
T.rect : 36,6
St. General Dalam Batas Normal
St. obstetri :
Abdomen :
- HIS (-), TFU 24 cm, DJJ 140 bpm
- Distensi (-), Bising Usus (+) Normal
V/V: keluar air ketuban (-)
USG : Janin T/H, Letkep, FHB (+),
FM (+)
BPD : 8,0 cm ~ 32W4D
AC : 29,2 cm ~ 33W2D
FL : 5,9 cm ~ 30W4D
AVE : 32W1D
EDD : 8/1/2015
EFW : 1968 gram
AFI : 10,7
Plasenta : Korpus anterior grade II
A : G1P0000, 33 minggu, T/H, KPD
Pdx : NST, DL
Tx : - Evaluasi SPV
- Mobilisasi hari I
- Ampicillin 4 x 500 mg PO
- SF 2 x 300 mg PO
- Vit C 2 x 100 mg PO
Mx : - jika NST & DL dalam batas
normal BPL dengan KIE
KIE : - Keluar air ketuban lagi
- Demam
- Sakit perut hilang timbul
- Gerak
anak
dirasakan
berkurang atau menghilang

1.8 REFLEKSI KASUS

Perasaan Penulis Saat menghadapi kasus
Insidensi ketuban pecah dini atau yang lebih sering disebut KPD masih cukup
tinggi, hal ini bisa terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum tafsiran
persalinan. Diperkirakan 10% persalinan didahului oleh pecahnya ketuban.
Pada kehamilan aterm diperkirakan insidensi KPD mencapai 6-19 %,

sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 3 %. Ketuban yang pecah

sebelum waktunya memiliki beberapa komplikasi seperti korioamnionitis, dan
solusio plasenta (4-7%), selain itu KPD adalah salah satu penyebab tertinggi
(40%) persalinan prematur. Oleh karena itu manajemen yang tepat dan
adekuat dapat meningkatkan outcome klinis maternal dan fetal. Berlandaskan
hal tersebut maka penulis merasa tertarik untuk mengambil kasus ini, melihat
banyaknya kasus KPD yang dilihat dan ditemukan penulis dari awal dan
sampai saat ini bertugas di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD
Sanjiwani Gianyar 2014. Penulis sangat mengharapkan dengan membahas
kasus ini, pemahaman tentang KPD khususnya pada kasus preterm dapat
ditingkatkan, sehingga apabila menemukan kasus serupa, dapat mendiagnosis
secara tepat dan cepat agar penanganannya juga dapat dilakukan secara tepat
sehingga komplikasi pada ibu dan anak dapat ditekan seminimal mungkin.
Evaluasi
Segi Positif :
Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang telah
dilakukan ke pasien dengan cukup baik sehingga dapat dilakukan
penanganan secara cepat dan tepat.
Pasien kooperatif dengan segala tindakan yang dilakukan sehingga

tindakan yang dilakukan dapat berjalan dengan baik.

Segi Negatif :
Pemeriksaan dalam (VT) perlu dilakukan berdasarkan indikasi pada
pasien dengan resiko infeksi yang tinggi, contohnya pada pasien KPD.
Analisis Kasus
Ketuban pecah dini atau premature rupture of membrans (PROM) adalah
pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum terdapat tanda-tanda
persalinan/inpartu (keadaan inpartu didefinisikan sebagai kontraksi uterus teratur
dan menimbulkan nyeri yang menyebabkan terjadinya effacement atau dilatasi
serviks), atau bila satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan. 4
Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi kapan saja baik pada kehamilan aterm
maupun preterm. Saat aterm sering disebut dengan aterm prematur rupture of
membrans atau ketuban pecah dini aterm. Bila terjadi sebelum umur kehamilan 37

minggu disebut ketuban pecah dini preterm / preterm prematur rupture of

membran (PPROM) dan bila terjadi lebih dari 12 jam maka disebut prolonged
PROM.
Sampai saat ini penyebab KPD belum diketahui secara pasti, tetapi ditemukan
beberapa faktor predisposisi yang berperan pada KPD, antara lain adalah infeksi
pada selaput ketuban (korioamnionitis lokal), defisiensi vitamin C, faktor selaput
ketuban, faktor umur dan paritas, faktor tingkat sosio-ekonomi yang rendah, dan
faktor lain (inkompetensi serviks, hidramnion, gemeli, malposisi, koitus, stress
psikologis, merokok). Etiologi KPD yang paling mudah dideteksi adalah adanya
infeksi pada selaput ketuban, hal ini dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan
laboratorium sederhana, sedangkan pada pasien ini tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi, khususnya infeksi intrauterine yang diketahui secara klinis menurut
kriteria Gibbs. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya nyeri tekan uterus,
peningkatan temperature >37,8, takikardi maternal, takikardi fetal, dan cairan
keluar yang berbau, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk
memastikan adanya infeksi intrauterine dengan pemeriksaan darah lengkap, LED,
dan urine lengkap, tetapi didapatkan hasil normal.
Cara mendiagnosis KPD yang baik adalah dengan melakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pertama dari anamnesis yang baik
dan teliti dapat ditanyakan sejak kapan keluar air, jumlahnya, merembes atau tibatiba banyak, konsistensi encer atau kental, dan baunya. Kemudian dari
pemeriksaan fisik pada pasien KPD perlu diperlakukan secara khusus sebagai
berikut :
-

Setiap pasien dengan keluhan keluar air pervaginam harus dilakukan

pemeriksaan inspekulo steril untuk melihat adanya cairan amnion yang

keluar dari OUE

Jika meragukan maka dapat dilakukan pemeriksaan pH (kertas lakmus)
Batasi pemeriksaan dalam (VT) untuk mencegah ascending infection,

kecuali jika ada indikasi pemeriksaan

Pemeriksaan lanjut seperti USG digunakan untuk melihat organ interna
dan fungsinya, selain itu USG juga menunjukkan berkurangnya
volume amnion intrauterine.

Penatalaksanaan KPD dengan kehamilan preterm adalah :

8

Perawatan di RS
Pemberian antibiotik profilaksis ampisillin 4 x 500 mg selama 7 hari
Melakukan admission test (NST), bila hasil patologis maka terminasi
Rangsang maturasi paru janin dengan kortikosteroid (pada usia
kehamilan < 35 minggu): deksametason 12 mg IM yang diberikan

selama 2 hari
Observasi di kamar bersalin, tirah baring selama 24 jam pindah ke

ruang nifas jika tidak ada cairan yang merembes lagi

Monitoring temperature rektal setiap 3 jam

kecenderungan meningkat atau >37,6 0 C dilakukan terminasi

Lakukan pemeriksaan leukosit dan LED setiap 3 hari

dan

bila

ada

Tata cara perawatan konservatif adalah :

-

Dilakukan sampai janin viable (34 minggu)

Selama perawatan tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan

dalam
Selama observasi 1 minggu dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai
air

ketuban.

Bila

cukup

boleh

dilanjutkan,

bila

kurang

(oligohidramnion) dipertimbangkan untuk terminasi

Setelah 1 minggu perawatan pasien diperbolehkan pulang dengan KIE
tidak boleh koitus, tidak boleh manipulasi vagina, jaga hygine organ

intim, dan segera kembali ke RS bila ada keluar air lagi

Bila perawatan konservatif gagal maka dilakukan terminasi kehamilan,
evaluasi pelvic score, jika 5 indukasi oksitosin drip, jika <5 dilakukan
pematangan serviks dengan misoprostol 50mcg setiap 6 jam

Masalah pada pasien ini adalah usia kehamilan yang preterm, dan keluarnya air
ketuban sebelum waktunya. Setelah evaluasi menyeluruh dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diputuskan untuk melakukan
perawatan konservatif dengan pertimbangan usia kehamilan <35 minggu, dan
cairan amnion yang masih cukup saat pemeriksaan USG. Dalam perjalanannya,
pasien sudah menjalani 7 hari perawatan konservatif dan sudah mendapatkan
terapi antibiotika profilaksis, kortikosteroid untuk pematangan paru janin, NST,
dan evaluasi USG pada akhir perawatan konservatif. Selama perawatan tidak
ditemukan tanda-tanda inpartu seperti keluhan nyeri perut hilang timbul,
keluarnya lendir beserta darah (blood slym), dan adanya kemajuan persalinan
(penipisan dan dilatasi serviks), selain itu juga selama perawatan tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi intrauterine. Setelah masa perawatan konservatif selesai,
9

dilakukan evaluasi ulang, tidak ditemukan keluhan subyektif keluar air

pervaginam, pada pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan pool cairan ketuban
pada forniks posterior, dari pemeriksaan USG didapatkan AFI 10,7 sehingga
diputuskan untuk melanjutkan kehamilan dan memulangkan pasien dengan KIE
jika keluar air berulang, demam, muncul nyeri perut hilang-timbul, gerakan anak
berkurang atau menghilang segera datang ke RS.
Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh keaadaan KPD sangat bervariasi sesuai
dengan usia kehamilan. Beberapa komplikasi yang sering terjadi adalah infeksi
intrauterine, prolapsus tali pusat, dan kelahiran prematur. Pada pasien ini tidak
ditemukan tanda-tanda komplikasi sejak awal MRS hingga akhir masa
konservatif, sehingga dapat dikatakan perawatan konservatif berhasil.
.

10