STATUS UJIAN

Appendisitis akut

Dokter Penguji Utama:

dr. Lukman Nurfauzi, Sp.B

Dokter Penguji Pendamping:

dr. Gatot Sugiharto, Sp.B
 
Oleh :
Adeta Yuniza Mulia
2015730002

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2020
 STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Tn. U
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 26 tahun
Alamat : Parung kuda, Sukabumi
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Status Pekawinan : Belum menikah
Ruangan : NAS I
Tannggal MRS : 7 Desember 2020

Anamnesis :

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke UGD RSUD Sekarwangi dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba seperti ditekan.
Awalnya nyeri di ulu hati kemudian pasien berobat ke Mantri namun keluhan tidak membaik.
Keluhan juga disertai dengan mual namun tidak muntah dan demam, tetapi pasien tidak
mengukur suhu tubuhnya. Pasien juga mengaku nafsu makannya menjadi berkurang. BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat trauma.

Riwayat Penyakit Dahulu: Belum pernah mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Psikososial: Pasien jarang mengkonsumsi sayur, buah dan air putih. Pasien
terkadang perokok dan mengkonsumsi kopi di pagi hari. Alkohol disangkal.

Riwayat Operasi: Pasien belum pernah di operasi sebelumnya.

Riwayat Pengobatan: Pasien berobat ke Mantri namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Alergi: Pasien tidak ada alergi obat, debu, makanan, dan udara

Pemeriksaan fisik :

○ Keadaan umum : Tampak sakit sedang

○ Kesadaran : Composmentis
○ Vital Sign
● TD : 120/70 mmHg
● Nadi : 97 x/menit
● RR : 21 x/menit
● Suhu : 37,1 oC

Antopometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 19,5 kg/m2
Kesan : normoweight

Status generalis

Kepala : Normochepal, Rambut hitam tidak mudah rontok dan merata.

Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Reflex pupil +/+, Isokor

kiri dan kanan.

Hidung : Deviasi septum nasi (-), Epistaksis (-), Rhinorhhea (-)

Teling : Normotia, Otorrhea (-)

Mulut : Mukosa bibir tampak kering, Stomatitis(-)

Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-), Pembesaran Tiroid (-)

Thorax : I = Normochest, Bentuk dan gerak simetris kiri dan kanan. Pulsasi

ictus cordis terlihat di linea midclavicula sinistra ICS V.

P = Tidak ada pergerakan dinding dada yang tertinggal, Vocal fremitus (N)
ki=ka. Pulsasi ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
 P = Sonor pada kedua lapangan paru, Batas paru-hepar linea midclavicula
dextra ICS V.

A = Vesikuler +/+, Rhonki (-), Wheezing (-). BJ I dan II murni, reguler.

Gallop (-), murmur (-).

Abdomen :

▪ Inspeksi : Perut distensi (-), sikatriks bekas operasi (-)

▪ Auskultasi : Bising usus (+)
▪ Perkusi : Timpani di seluruh abdomen
▪ Palpasi : nyeri tekan di kanan bawah abdomen (+), nyeri terutama dirasakan di
titik Mc Burney (+), rovsing sign (-), defans muskular (-),psoas sign
(-), obrurator sign (-) nyeri ketok CTA (-)

Extremitas : Akral hangat , CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi

Hemoglobin 15.4 13 - 16 g/dL

Leukosit 7.7 4.0 – 11 10^3/uL

Hematokrit 46 41 – 53 %

Trombosit 223 150 – 400 10^3/uL

Alvarado Score

Manifestasi Kas
 us

Symptoms Migration of pain 1 1

Anorexia 1 1

Nausea/vomitus 1 1

Signs Tenderness of right lower 2 2

quadrant

Rebound tenderness 1 1

Elevated temperature 1 1

Laboratory Values Leucocytocis 2 2

Shift of neutrofil to the left 1 -

Hasil 

Resume

Pasien datang ke UGD RSUD Sekarwangi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba seperti ditekan. Awalnya nyeri di ulu
 hati kemudian pasien berobat ke Mantri namun keluhan tidak membaik. Keluhan juga
disertai dengan mual dan demam. Nafsu makan pasien berkurang.

Pada pemeriksaan fisik tanda vital TD: 120/70 mmHg, HR: 97x/m suhu 37,1 C.
Pemeriksaan regio abdomen nyeri tekan di kanan bawah abdomen (+), nyeri terutama
dirasakan di titik Mc Burney (+), Alvarado Score: 7 atau 8 ??

Diagnosis Banding: ??
Saran Pemeriksaan Penunjang:

 Pemeriksaan laboratorium
 USG
Diagnosis :

• Appendisitis akut

Terapi :

• Operatif : Appendektomi

Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanational : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam