Morning Report

Pembimbing : dr. Adry Leonardy Tendean, Sp.PD

Identitas Pasien

● No. RM : 060306
● Nama : Ny. SS
● Umur : 29 thn
● Alamat : Kota Lama
● Pekerjaan : IRT
● Agama : Islam
● Tanggal Masuk : 4 Oktober 2021
● DPJP : dr. Adry Leonardy Tendean, Sp.PD
Anamnesis

● Keluhan Utama
Batuk dan sesak
● Anamnesis
Perempuan berusia 29 tahun datang ke poliklinik RS Santa Anna dengan keluhan batuk dan sesak sejak
kemarin. Bertambah berat saat malam hari membaik jika tidur dengan posisi bantal disusun 5. Pasien
mengatakan saat batuk dan meludah akan keluar lendir yang berwarna kehijauan. Keluhan juga disertai
dengan bengkak pada daerah bibir dan mata serta nyeri pada daerah bekas OP SC. Pasien memiliki riwayat
TB 2 tahun yang lalu dan tuntas berobat 6 bulan. Demam (-), mual muntah (-). BAB dan BAK dbn.
Anamnesis

Riwayat penyakit terdahulu Riwayat pengobatan

● Hipertensi ● Obat diabetes

● Diabetes Melitus ● Obat hipertensi
● TBC ● Antibiotik
Anamnesis

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial

2 tahun yang lalu salah satu keluarga Salah satu anggota keluarga di dalam
mengidap TB dan tuntas berobat 6 rumah yang sama perokok aktif
bulan
Status Present

Kesadaran Gizi
Composmentis BB 73 Kg
GCS E4M6V5 TB 165 cm
IMT 26,83 kg/ (Obes I)
Tanda Vital

TD : 154/110 mmHg Pernapasan : 20x/m

Nadi : 74x/m Suhu : 36,7˚C
SpO2 : 98%
Status Generalis

Kepala Mata
Normocephal Konjungtiva anemis (-)
Deformitas (-) Sklera ikterik (-)
Edema palpebra (+/+)
Pupil (isokor)
Status Generalis

Telinga Hidung
Otorre (-) Rinore (-)
Nyeri tekan mastoid (-) Epistaksis (-)
Status Generalis

Mulut Leher
Udem (+) Penbesaran KGB (-)
Bibir kering (-) JVP dbn
Lidah kotor (-)
Tonsil (T1/T1)
Status Generalis

Thorax Jantung
I : Simetris kanan=kiri, deformitas (-) I : Iktus cordis tak tampak
P : Nyeri tekan (-), massa (-) P : iktus kordis tidak teraba
P : Sonor Ka/Ki P : batas jantung dbn
A : Vesikuler A : Bunyi jantung I dan II murni
regular, bising (-)
Status Generalis

Abdomen Ektremitas
I : Datar, ikut gerak napas Edema (-/-)
A : Peristaltik (+), kesan normal Peteki (-/-)
P : Nyeri tekan epigastrium (-), defans Kekuatan otot (6/6)
muskuler (-)
P :Thympani (+)
Pemeriksaan Penunjang

EKG Laboratorium
● Sinus Rhytm ● Imunologi (Widal)
● Normal Widal : Typus O (Negatif)
Widal : Paratypus A-O (1/80)
Widal : Paratypus B-O (1/80)
Widal : Paratypus C-O (1/80)
Widal : Typus H (1/160)
Widal : Paratypus A-H (Negatif)
Widal : Paratypus B-H (1/160)
Widal : Paratypus C-H (1/80)
Resume

Ny. SS berusia 29 tahun datang ke poliklinik RS Santa Anna dengan keluhan batuk dan sesak sejak
kemarin. Bertambah berat saat malam hari membaik jika tidur dengan posisi bantal disusun 5. Pasien
mengatakan saat batuk dan meludah akan keluar lendir yang berwarna kehijauan. Keluhan juga disertai
dengan bengkak pada daerah bibir dan mata serta nyeri pada daerah bekas OP SC. Pasien memiliki
riwayat TB 2 tahun yang lalu dan selesai berobat 6 bulan. Demam (-), mual muntah (-). BAB dan BAK
dbn. Riwayat penyakit dahulu HT, DM dan TB. Riwayat penyakit keluarga : saudara mengidap TB dan
tuntas berobat 6 bulan.

● TD: 154/110 mmHg, Nadi: 74x/m, Pernapasan: 20x/m, Suhu : 36,7˚C, SpO2 : 98%
● Pemeriksaan laboratorium serologi (widal) : Widal : Paratypus A-O (1/80), Widal : Paratypus
B-O (1/80), Widal : Paratypus C-O (1/80), Widal : Typus H (1/160), Widal : Paratypus B-H
(1/160), Widal : Paratypus C-H (1/80)
● Hasil EKG : Normal
Diagnosis

● Hipertensi
● GERD
● Angiodema
● Susp. ansietas
Tatalaksana

Farmakologi Non Farmakologi

Captopril 12,5 mg (3 dd 1) Diet rendah garam
Cetirizin 10 mg (1 dd 1)
Antasida 200 mg (3 dd 1)
Omeprazole 20 mg (2 dd 1)
Alprazolam 0,25 mg (3 dd 1)
Terima Kasih