Fakultas Kedokteran Tutorial Kasus

Universitas Mulawarman

SMF Ilmu Kesehatan Anak

BRONKOPNEUMONIA
IZZATY FIRDAWATI (1810029011)

Dosen Pembimbing : dr. Sherly Yuniarchan, Sp.A

Pendahuluan

 Bronkopneumonia merupakan radang dari saluran pernapasan yang

terjadi pada bronkus sampai dengan alveolus paru.
 Bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi.
 Kejadian infeksi pneumonia di Indonesia pada balita diperkirakan antara
10-20% per tahun.
 Hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan risiko
kematian yang tinggi.
Identitas Pasien
Nama Ayah : Tn. RM
Usia: 25 tahun
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Swasta
 Nama : By. Ny. M
 Usia : 2 bulan Nama Ibu : Ny. M
 Jenis Kelamin : Laki - laki Usia: 24 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1
 Berat Badan : 4.000 gram
Pekerjaan : IRT
 Tinggi Badan : 51 cm
 Anak ke : Pertama dari 1 bersaudara
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. K. H. Wahid Hasyim, Samarinda

 Masuk Ruang PICU tanggal 13 November 2019 Pukul 12.10 WITA

Keluhan utama : sesak napas

 Sesak napas terjadi 1 hari SMRS

 Diawali batuk sejak 2 minggu SMRS, dahak (-)
 Demam (+), membaik dg pemberian PCT
 Muntah 1x saat 2 jam SMRS
 Riwayat alergi susu sapi (+)
 Ibu pasien menderita asma
 - Keluhan - Asma (+) -

Riwayat penyakit
keluarga
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat obat yang

dikonsumsi
serupa (+) ibu Paracetamol
- Alergi susu - Alergi (-)
sapi - Kelainan
jantung (-)
Pemeriksaan Fisik

• KU sedang, pasien tampak sakit berat

• Kesadaran : compos mentis
GCS
• N : 98x/menit
• RR : 48 x/menit T : 37oC
TTV • SpO2 : 79% BB : 4 kg, TB : 51 cm (Gizi normal)

• Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pembesaran KGB (-), pembesaran
tiroid (-), pernapasan cuping hidung (+)
K/L • Faring hiperemis (-)
 • Inspeksi : Tampak simetris, pergerakan simetris, retraksi substernal (+)
• Palpasi : Pelebaran ICS (-), fremitus raba D=S
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler (-/-), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Thoraks • Jantung : Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

• Inspeksi : Datar
• Palpasi : Soefl (+), nyeri tekan (-), organomegali (-), turgor kembali cepat
• Perkusi : Timpani
Abdomen • Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

• Ekstremitas superior : Akral hangat, pucat (-/-), edema (-/-)

• Ekstremitas inferior : Akral hangat, pucat (-/-), edema (-/-)
Ekstremitas
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda meningeal :
Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-), brudzinski II (-)
 Refleks Fisiologis :
Reflex biceps (+/+) normal
Refleks triceps (+/+) normal
Refleks patella (+/+) normal
Refleks achiles (+/+) normal
 Refleks patologis :
Babinsky (-), Hoffman (-), Chaddock (-), Tromer (-), Openheim (-), Klonus
pergelangan kaki (-)
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
13 November 2019 Nilai Normal

Leu 37.940/uL 6.000-18.000/uL

Hb 10,1 mg/dl 13,4-19,80 mg/dl

Hct 29,2% 28-42%

Tr 452.000 sel/mm3 150.000-450.000 sel/mm3

GDS 150 gr/dl 70-140 mg/dl

Natrium 135 135-155

Kalium 5,4 3,6-5,5

Chloride 102 98-108

Analisa Gas Darah 13 November 2019 Normal

pH 7,41 7,35-7,45

pCO2 46,9 35-45

pO2 199,9 83-108

HCO3 30,2 21-28

BEb 5,6 -2-3
Pemeriksaan Radiologis
 Diagnosis Kerja
• Bronkopneumonia
• Susp. CHD
 Diagnosis Kerja DM
• Bronkopneumonia
• DD : Asma bronkial
Penatalaksanaan IGD
 Oksigenasi NRM
 Cek BGA
 Foto thoraks AP
 KIE keluarga
 IVFD KAEN 4A 400cc/24jam
 Inj. Amoksisilin 2x200mg/ IV
 Inj. Cortidex 3x0,75mg/IV
Co. dr. Sp.A :
• Puasa
• Pasang NGT
• Inj. Amipisilin sulbactam 2x20mg/IV
• Inj. Gentamisin 2x100mg/IV
• Inj. Cortidex 3x0,75mg/IV
• MRS ruangan PICU
• Konsul kardiologi untuk rencana echo
ec susp CHD dari ruangan
• Apabila tidak ada perbaikan, cek
BGA ulang
 Follow Up
Tanggal Pemeriksaan Terapi

13 November 2019 S: P:
IGD Sesak napas (+), batuk (+), demam (-), - Puasa
muntah (-), riwayat alergi susu sapi (+) - Pasang NGT
O: - O2 NRM 6-8 liter per menit
KU sedang, GCS E4V5M6 - IVFD KAEN 4A 400/24 jam
BB : 4 kg - Inj. Ampisilin sulbactam 2x200mg/IV
RR : 34x/menit, N : 156 x/menit, T : - Inj. Gentamisin 2x10mg/IV
37oC - Inj. Cortidex 3x0,75mg/IV
Thoraks: Rh +/+, Wh -/- - MRS PICU jika ada tempat
A: - Co Sp. JP untuk echo ec susp CHD dari
- Bronkopneumonia ruangan
- Susp CHD
14 November 2019 S:
PICU Sesak napas (+), batuk (+), demam (-),
muntah (-), diare (-), riwayat alergi susu
sapi (+), muncul benjolan di lipat paha
kanan jika pasien menangis
O:
KU : sedang, kesadaran : compos mentis
BB : 4 kg
N: 129x/menit, RR: 30x/menit, T : 36,8
Tho : Retraksi (-), Rh (+/+), Wh (-/-)
A:
- Bronkopneumonia
- Susp Sepsis
- Susp CMPA
- Hernia skrotalis dekstra
- Ivfd KAEN 4A 400cc/24jam
- Inj. Ampisilin sulbactam 2x200mg/IV
- Inj. Gentamisin 2x10mg/IV
- Inj. Deksametason 3x0,75mg/IV
- Inj. Paracetamol 4x50mg/IV (k/p)
- Nebu ventolin 0,4cc + Pz 1,6cc (3x1)
- O2 NK 1-2 liter per menit
- Susu progestimilk/neocate 8x5-10cc
- KIE keluarga (+)
- Co Sp.BA
- R/ kultur darah
- R/ cek CRP
15 S: - Ivfd KAEN 4A 400cc/24jam
November Sesak napas (↓), demam (-), batuk(↓),
- Inj. Ampisilin sulbactam 2x200mg/IV
2019 muntah (-), diare (-), riwayat alergi susu sapi
PICU (+), muncul benjolan di lipat paha kanan - Inj. Gentamisin 2x10mg/IV
jika pasien menangis
- Inj. Deksametason 3x0,75mg/IV
O:
KU sedang, CM, N:133x, RR:30x, T:36,3 - Inj. Paracetamol 4x50mg/IV (k/p)

Thoraks: Rh (+/+) berkurang, Wh (-/-)

- Nebu ventolin 0,4cc + Pz 1,6cc (3x1)

A: - O2 NK 1-2 liter per menit

- Bronkopneumonia - Susu ASI/neocate/progestimilk 8x30-40cc

- HIL dekstra reponibel
- Kultur darah (+) 14/11/19, hasil (-)
- Susp. CAMP
- Susp. Sepsis - Acc pindah ruangan biasa

Jawaban co Sp. BA :
Imunologi 14/11/19
CRP : <6 (negatif) - R/ diet ASI ad lib

- R/ ligase tinggi dengan GA jika stabilisasi

keadaan umum telah membaik

- Edukasi keluarga (+)

Bronkopneumonia
Definisi

 Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis, yaitu suatu

peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya
mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering
menimpa anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-
macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing.
Epidemiologi

 Di negara berkembang termasuk Indonesia hampir 30% pada anak-anak

di bawah umur 5 tahun dengan risiko kematian yang tinggi.
 Di Amerika, pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit
pada anak di bawah umur 2 tahun.
 Insiden pneumonia pada anak ≤5 tahun di negara maju adalah 2-4
kasus/100 anak/tahun.
 Pneumonia menyebabkan lebih dari 5 juta kematian per tahun pada anak
balita di negara berkembang.
Etiologi

 Faktor Infeksi :
• Pada neonatus: Streptokokus group B, Respiratory Sincytial Virus (RSV).
• Pada bayi : Virus: Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV,
Cytomegalovirus. Organisme atipikal: Chlamidia trachomatis, Pneumocytis.
Pada anak-anak yaitu virus: Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSV.
• Organisme atipikal: Mycoplasma pneumonia.
• Bakteri: Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosi.
• Pada anak besar – dewasa muda, organisme atipikal: Mycoplasma
pneumonia, C. trachomatis.
• Bakteri: Pneumokokus, Bordetella pertusis, M. tuberculosis.
 Faktor Non Infeksi :
• Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi:
• Bronkopneumonia hidrokarbon yang terjadi oleh karena aspirasi selama
penelanan muntah atau sonde lambung (zat hidrokarbon seperti pelitur,
minyak tanah dan bensin).
• Bronkopneumonia lipoid biasa terjadi akibat pemasukan obat yang
mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap
keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis,
pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan
pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang
menangis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyak yang
terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak.
Klasifikasi

 a. Berdasarkan lokasi lesi di paru, yaitu pneumonia lobaris, pneumonia

interstitial, bronkopneumonia.
 b. Berdasarkan asal infeksi, yaitu pneumonia yang didapat dari masyarakat
(community acquired pneumonia = CAP). Pneumonia yang didapat dari
rumah sakit (hospital-acquired pneumonia = HAP).
 c. Berdasarkan mikroorganisme penyebab, yaitu pneumonia bakteri,
pneumonia virus, pneumonia mikoplasma, dan pneumonia jamur.
 d. Berdasarkan karakteristik penyakit, yaitu pneumonia tipikal dan
pneumonia atipikal.
 e. Berdasarkan lama penyakit, yaitu pneumonia akut dan pneumonia
persisten.
4 Stadium Bronkopneumonia

 a. Stadium I (4-12 jam pertama, stadium kongesti)

Yaitu hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan
peningkatan aliran darah dan kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi
akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah
pengaktifan sel imun dan cedera jaringan.
 b. Stadium II (48 jam berikutnya, stadium hepatisasi)
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah,
eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari
reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya
penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi
merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli
tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak,
stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam
 c. Stadium III (3-8 hari berikutnya, stadium hepatisasi kelabu)
Disebut hepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.
Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat
karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan
kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
 d. Stadium IV (7-11 hari berikutnya, stadium resolusi)
 Disebut juga stadium resolusi, yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh
makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.
Penegakkan Diagnosis

 Anamnesis
 Batuk yang awalnya kering kemudian menjadi produktif dengan dahak
purulen bahkan bisa berdarah
 Sesak napas
 Demam
 Kesulitan makan/minum
 Tampak lemah
 Serangan pertama atau berulang untuk membedakan dengan kondisi
immunocompromised, kelainan anatomi bronkus, atau asma
 Pemeriksaan Fisik
 Penilaian keadaan umum anak, frekuensi napas dan nadi harus dilakukan saat
awal pemeriksaan sebelum pemeriksaan lain yang dapat menyebabkan anak
gelisah atau rewel.
 Penilaian keadaan umum antara lain meliputi kesadaran dan kemampuan
makan/minum.
 Gejala distres pernapasan seperti takipneu, retraksi subkostal, batuk, krepitasi,
dan penurunan suara paru.
 Demam dan sianosis
 Anak dibawah 5 tahun mungkin tidak menunjukkan gejala pneumonia yang
klasik. Pada anak yang demam dan sakit akut, terdapat gejala nyeri yang
diproyeksikan ke abdomen. Pada bayi muda, terdapat gejala pernapasan
tidak teratur.
 Pemeriksaan Radiologi
Pada foto thorax tampak infiltrat peribronkial yang semiopak dan inhomogen
di daerah hilus yang menyebabkan batas jantung menghilang (Shiloutte
sign). Tampak juga gambaran air bronchogram (Ghazali, 2008).
 Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peingkatan jumlah leukosit (infeksi
virus leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan
limfosit predominan) dan bakteri apabila leukosit meningkat 15.000-40.000/
mm3 dengan neutrofil yang predominan. Pada hitung jenis leukosit biasanya
ditemukan pergesaran ke kiri serta peningkatan LED. Analisa gas darah
menunjukkan hipoksemua dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjdi
asidosis respiratorik.
Penatalaksanan Umum

1) Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang atau
PaO2 pada analisis gas darah ≥ 60 torr.
2) Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.
3) Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.
Penatalaksanaan Khusus

 1) Mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak

diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi
reaksi antibioti awal.
 2) Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu
tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung.
 3) Antibiotika :
• Ampisilin/ amoksisilin 25-50mg/kgBB/IV atau IM tiap 6 jam selama 24-72 jam
(membaik, berikan selama 5 hari & terapi dilanjutkan amoksisilin oral
15mg/kgBB tiga kali sehari untuk 5 hari selanjutnya)
• Kloramfenikol 25mg/kgBB/IV atau IM tiap 8 jam
• Seftriakson 80-100mg/kgBB/ IV atau IM sekali sehari
Pembahasan
 Anamnesis
Kasus Teori
 Sesak napas  Batuk yang awalnya kering kemudian menjadi
 Batuk produktif dengan dahak purulen bahkan bisa
 Demam berdarah
 Sesak napas
 Demam
 Kesulitan makan/minum
 Tampak lemah
 Serangan pertama atau berulang untuk
membedakan dengan kondisi immunocompromised,
kelainan anatomi bronkus, atau asma
 Pemeriksaan Fisik
Kasus Teori
 GCS E4V5M6  Kesadaran, RR, dan nadi.
 Nadi : 98 x/menit, reguler, kuat  Kemampuan makan & minum.
angkat  Gejala distres pernapasan seperti takipneu, retraksi
 Pernapasan : 48 x/menit, teratur subkostal, batuk, krepitasi, dan penurunan suara
 Suhu : 37 °C paru.
 SpO2 : 79%  Demam dan sianosis
 Pernapasan cuping hidung (+)  Anak dibawah 5 tahun mungkin tidak
menunjukkan gejala pneumonia yang klasik. Pada
 Retraksi substernal (+)
anak yang demam dan sakit akut, terdapat gejala
 Rhonki (+/+)
nyeri yang diproyeksikan ke abdomen. Pada bayi
 Sianosis (-) muda, terdapat gejala pernapasan tidak teratur.
 Pemeriksaan Penunjang
Kasus Teori
 Pemeriksaan laboratorium:  Pemeriksaan laboratorium :
a. Leukosit : 37.940/mm3 - Peningkatan jumlah leukosit (infeksi viral : leukosit
b. Neutrofil : 24.600/uL normal atau meningkat tidak melebihi 20.000/mm3
c. Hb : 10,1 gr/dl dengan limfosit predominan, sedangkan infeksi bakteri
d. HCT : 29,2 % : leukosit meningkat 15.000-40.000/mm3 dengan
e. Trombosit : 452.000 / mm3 neutrophil predominan).
f. GDS : 150 gr/dl - LED meningkat.
g. Natrium : 135 mmol/L - BGA : hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut
h. Kalium : 5,4 mmol/L dapat terjadi asidosis respiratorik.
i. Klorida : 102 mmol/L  Pemeriksaan radiologis :
 Pemeriksaan BGA: Ppada foto thoraks tampak infiltrate peribronkial yang
a. pH : 7,41 semiopak dan inhomogen di daerah hilus dan juga
b. pCO2 : 52,50 gambaran air bronchogram.
c. pO2 : 56,80
d. HCO3 : 33,8
e. Beb : 8,6
 Foto thoraks AP :
Tampak bercak-bercak infiltrat pada perihiler & paracardial kedua paru :
gambaran bronkopneumonia.
 Penatalaksanaan
Kasus Teori
 O2 2-4lpm hingga sesak menghilang atau  Ivfd KAEN 4A 400cc/24jam
PaO2 pada BGA ≥60.
 Inj. Ampisilin sulbactam 2x200mg/IV
 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi
 Inj. Gentamisin 2x10mg/IV
elektolit.
 Mukolitik, ekspektoran, & obat penurun panas.  Inj. Deksametason 3x0,75mg/IV
 Antibiotika :
 Inj. Paracetamol 4x50mg/IV (k/p)
- Ampisilin/ amoksisilin 25-50mg/kgBB/IV atau IM
tiap 6 jam selama 24-72 jam (membaik, berikan  Nebu ventolin 0,4cc + Pz 1,6cc (3x1)

selama 5 hari & terapi dilanjutkan amoksisilin  O2 NK 1-2 liter per menit
oral 15mg/kgBB tiga kali sehari untuk 5 hari
 Susu progestimilk/neocate 8x5-10cc
selanjutnya)
- Kloramfenikol 25mg/kgBB/IV atau IM tiap 8 jam  Co Sp.BA : R/ ligasi tinggi

- Seftriakson 80-100mg/kgBB/ IV atau IM sekali

sehari
Kesimpulan

 Pasien By. Ny. M, usia 2 bulan datang dengan keluhan sesak napas yang
telah dialami sejak 2 minggu yang lalu dan memberat 1 hari SMRS. Setelah
dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pasien didiagnosa bronkopneumonia dan hernia inguinalis lateralis dekstra.
 Pasien mendapat terapi berupa pemberian oksigen 1-2 lpm, infus KAEN 4A
400cc/24jam, injeksi antibiotika ampicillin-sulbactam 2x200mg/24jam &
gentamisin 2x10mg/24jam serta deksametason 3x0,75mg/24jam
TERIMA KASIH