Laporan

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

Kasus

RHINOFARINGITIS
AKUT(RFA)
ANDRE ERLIS
NPM. 19360170

Preceptor : dr. Aspri Sulanto, M.Sc, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. H
 Umur : 1 Tahun 6 Bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir : 2 Juli 2019
 Agama : Islam
 Alamat : JL.H,Komarudin Gg senen blok G, Bandar Lampung

 Nama Ayah : Tn. A Nama Ibu : Ny. Y

 Umur : 26 Tahun Umur : 22 Tahun
 Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT
 Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMK
 Masuk RS tanggal/jam : 27 Januari 2021 /
 Diagnosis Masuk : obsv. Febris
ANAMNESA
 Keluhan Utama :
Demam 3 hari naik turun
 Keluhan tambahan :
Tidak nafsu makan,rewel,lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke UGD RS Pertamina Bintang Amin deng
an keluhan Demam sejak 3 hari yll demam naik turun. Pasien juga mengalami tidak na
fsu makan,rewel,lemas. Muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
(-)

Riwayat Alergi :
(-)
 
Riwayat Penyakit Keluarga :
(-) 
Riwayat Kehamilan :

G1P0A0 Ibu pasien memeriksakan kehamilannya kebidan setiap bulan. Sakit selama ha
mil (-), demam (-), kuning (-), keputihan (-), perut tegang (-), BAK sakit dan anyang-any
angan (-), kencing manis (-), dan darah tinggi (-).
 
 
 
 Riwayat Kelahiran :
Cara lahir : spontan
Tempat lahir : rumah bersalin
Ditolong oleh : bidan
Masa gestasi : Cukup bulan
Berat lahir : 3000 gram
Panjang lahir : 50 cm
Lahir normal, langsung nangis, sianosis (-), kejang (-)
 Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Ibu pasien mengatakan anaknya dapat imunisasi dasar lengkap.

 (+) BCG, pada usia 0 bulan

 (+) DPT, pada usia 2,3,4 bulan
 (+) Polio, pada usia 0,2,3,4 bulan
 (+) Hep-B pada usia 0,2,3,4 bulan
 (+) Campak, pada usia 9 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : kompos mentis
 Frekuensi Nadi : 108 x/menit
 Frekuensi Pernafasan : 22 x/menit
 Suhu tubuh : 38,7 °C
 Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 13 kg
√ Tinggi Badan : 86 cm
√ Lingkar Kepala : 44 cm
√ LILA : 16 cm
 Status Gizi :
 Gizi : Baik (BB/PB)
 Kepala
 Kepala : bulat, normocephli
 Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, sim
etris,
refleks cahaya +/+, edem palpebra -/-
 Telinga : Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen -/-, sekret -/
-
 Hidung : Lapang, sekret -/+, deviasi septum (-), pernafasan cupi
ng hidung (-)
 Bibir : Mukosa bibir kering, sianosis (-)
 Gigi geligi : tidak ada kelainan
 Lidah : tidak kotor
 Tonsil : tidak ada pembesaran
 Faring : tidak hiperemis
 Leher : KGB tidak teraba membesar
 Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris, Retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama sonor
Auskultasi : Bising napas dasar vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/- Bunyi Jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal : 4x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-), turgor kembali cepat, limpa da
n
hepar tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-), pekak alih (-)

 Kulit : ikterik (-), petechie (-)

 Ekstremitas : Bentuk biasa, deformitas (-), Akral hangat, sianosis tidak ada, capillary r
efill < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Darah Lengkap :    
 Hemoglobin  10,8 Lk 14-18 Wn 12-16

Pemeriksaan Laboratorium  Leukosit  11.600 4.500-10.700

27 Januari 2021  Eritrosit  3,8 Lk 4,6-6,2 Wn 4,2-6,4

 Hematokrit  32 Lk 50-54 Wn 38-47
 Trombosit  316.000 159.000-400.000
 MCV  84 80-96
 MCH  28 27-31
 MCHC  34 32-36
IMUNOLOGI :  
 SARS-CoV-2 IgG  Non Reaktif (-) Non Reaktif (-)
 SARS-CoV-2 IgM  Non Reaktif (-) Non Reaktif (-)
RESUME

Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke UGD RS Pertamina Binta

ng Amin dengan keluhan Demam naik turun sejak 3 hari yll. Pasien j
uga mengalami batuk pilek, BAB DBN, nafsu makan juga berkurang d
an lemas. Dari pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan pa
sien mengalami Leukositosis .
DIAGNOSA KERJA

 RFA

Diagnosa Banding
 Low Intake
 DHF
PENATALAKSANAAN

IGD :
IVFD RL XV tpm (makro)
Inj ondansetron 2 mg /12 jam
PCT syr 3 x 1 cth
Dumin 125 1x1 supp
PEMERIKSAAN ANJURAN
Darah Lengkap

PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
FOLLOW UP

S: Demam 3 hr yll,tidak nafsu makan,lemas, BAB

27 Januari 2021 cair (-),
O : HR: 110x/menit, RR: 23x/menit, T : 38,7 C,
16.15 WIB A : Obs. Febris
P : - IVFD RL V tpm (makro)
(R. Anak) PCT syr 3 x 1 cth
  Cefixime 2 x 3cc
Zamel drop 1x1 cc
 S : demam (+), batuk pilek(+)
28 Januari 2021 O : HR: 104x/menit, RR: 24x/menit, T : 37,0 C
A : RFA
11.30 WIB P : - IVFD RL X tpm makro
  Inj. Ceftriaxone 1x650 mg
Sanmol 4x 1 cth
Ambroxol 3 x 2,5 cc
Zamel drop 1x1 cc

S : demam (+), Batuk masih

29 Januari 2021 O : HR: 109x/menit, RR: 24x/menit, T : 37,0 C
A : RFA
07.00 WIB P : Ceftriaxone 1x650 mg cc
  PCT 1 cth
Ambroxol 2,5 cc/oral
Anjurkan banyak minum air putih

 
FOLLOW UP

S : Demam (-) ibu os mengatakan anaknya sudah tidak

29 Januari 2019 ada keluhan
O : HR: 100x/menit, RR: 22x/menit, T : 36,6 C,
12.00 WIB
A : RFA
(R. Anak) P : - BLPL
 
Cefixime 2x2,5 cc
Ambroxol 3x2,5 cc
Zamel 1x1 C
 ANALISA KASUS
Kasus Teori

- Suhu tubuh Os ketika diperiksa di IGD adalah 38,7
RFA dengan (Common cold)Pada anak infeksi lebih
luas, mencakup daerah sinus paranasal, telinga
tengah di samping nasofaring, disertai demam
yang tinggi. Pada orang dewasa infeksi mencakup
daerah terbatas dan biasanya tidak disertai
demam yang tinggi (Behrman et al, 2000).
- Ibu os mengatakan os mengalami batuk pilek -RFA menupakan penyakit saluran atas yang paling sering
terjadi pada anak-anak, RFA menjadi masalah kesehatan
didunia, terutama dinegara-negara berkembang.
Diagnosis rhinofaringitis ditentukan berdasarkan
pada gejala klinis penderita dan pemeriksaan klinis
langsung, ditemukan tenggorokan berwarna
merah,pemeriksaan yang biasa dilakukan berupa analisis
darah di laboratorium ataupun biakan lender yang di
ambil dari tenggorokan Beberapa gejala yang
dikategorikan mengalami rinofaringitis adalah
batuk,demam, pilek, nyeri tenggorokan dan hidung
tersumbat
- Dikarenakan Os demam, dokter memberikan - Antipiretik
paracetamol untuk menurunkan demam Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali sehari
dan tidak lebih dari 5 kali.
TERIMA KASIH