Oleh:
Karmila Musa
G3A020190
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama :Tn. A........(laki-laki)
Tempat & Tgl lahir : 19-04-1983/ 35 Thn Gol Darah : O / A/ B / AB
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Wologito utr 1/10 RT Kembangarum semarang barat,
Kota Semaran
Diagnosa Medik :
1) OBS Dyspnoe, Hemoptoe, Tanggal : 31-05-2021
2) Susp TBC Tanggal : 31-05-2021
3). TB Paru Tanggal :....................
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. M
Umur : 23-08-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Istri
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Wologito utr 1/10 RT Kembangarum semarang barat,
Kota Semarang
B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama : Batuk darah dan sesak nafas
b. Faktor Pencetus :
c. Lamanya Keluhan : 1 minggu
d. Timbulnya keluhan : bertahap.
e. Faktor yang memperberat : Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk IGD pada tanggal 31 mey 2021 pukul 11.06 diantar oleh keluarganya
(Istri) menggunakan kenderaan pribadi. Dengan keluhan pasien mengatakan batuk darah,
sesak kurang lebih 1 minggu yang lalu, serta demam 1 minggu yang lalu. Pasien
mengatakan sudah ada riwat penyakit batuk darah sebelumnya. Pasien mengatakan nyeri
pada dada saat pasien batuk berkepanjangan, dengan skala nyeri 3, nyeri sering hilang
timbul. Pasien tampak gelisah, pasien dan keluarga pasien tampak menanyakan
pencegahan penyakit TB, pasien tampak terpasang rl 20 tpm.
3. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dg penyakit skrg):
Pasien mengatakan sudah pernah ada riwayat batuk darah sebelumnya.
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : TB
2) Waktu:
1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat : tidak
ada
Obat/jamu yang
No Dosis Ket
biasa
Dikonsumsi
9). Pola minum / cairan : jumlah minum: 1500 ml/hari jenis : air putih
b. Tanda (obyektif):
1) Suhu tubu : 38oc Diaforesis:: Tidak ada
2) Berat badan: 75 kg
Tinggi Badan : 168 cm
Turgor kulit : baik
3) Edema: ( ) Tidak ada
4) Ascites: ( ) Tidak ada
5) Bau mulut / Halitosis : ( ) Tidak ada
6) Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: …………....................
b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien tampak melakukan aktftas di
ruangan dengan sangat mandiri.
b). Kerapian berpakaian : pasien tampak bersih dan mengenakan pakaian yang
layak
Kondisi kulit kepala : kulit dan rambut kepala tampak bersih Kebersihan
Kuku : kuku tampak bersih
5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1) Kebisaaan tidur : pasien mengatakan tidurnya teratur
lama tidur : 5-6 jam per hari
2). Masalah berhubugan dengan tidur:
a). Insomnia: ( ) Tidak ada
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur ( ) Tidak ada
c). Lain-lain, sebutklan.............................................................
b. Tanda (obyektif):
1). Tampak mengantuk/ mata sayu: ( ) Tidak ada
2). Mata merah: ( ) Tidak ada
3). Sering menguap: ( ) Tidak ada
4). Kurang konsentrasi: ( ) Tidak ada
6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: paien mengatakan pernah ada riwayat
hipertensi sebelumnya, hanya saja sekarang tekanan darah sudah tidak tinggi lagi
b. Tanda (obyektif):
1). Tekanan Darah (TD): 118/75 mmHg
2). Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi : tidak ada
3). Nadi/Pulsasi: 98x/m
7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1. Pola BAB : frekwensi 1 x konsistensi : Lunak
9) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: pasien mengatakan tidak ada nyeri saat BAK
c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: ( ) tidak ada, Kembung : ( ) tidak ada
(2). Bunyi abnormal lain ( ) tidak ada
d). Palpasi:
(1). Nyeri tekan : tidak ada . Nyeri lepas: tidak ada
b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : ( ) Composmentis
Respon emosional.................................
penyempitan fokus...................................
9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi
2). Obat-obatan : pasien mengatakan tidak ada alergi obat
4). Pengkajian pada laki-laki: rabas pada penis : pasien mengatakan tidak ada
gangguan
c). Harga diri : pasien mengatakan merasa sedih karena akan bisa menularkan
pada keluarga dan anak-anaknya.
b. Tanda (Obyektif)
1) Status emosional : ( ) gelisah
2) Respon fisologis yang terobservasi: tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Perubahan perilaku:
a) Menarik diri: ( ) tidak ada
b) Marah/ sarkasme: ( ) tidak ada
c) Mudah tersinggung: ( ) tidak ada
d) Mudah menangis: ( ) tidak ada
1. Laboratorium
Hasil tanggal : 31-05-2021
A. PENGKAJIAN
1. Data focus
Data subyektif Data obyektif
2. Analisa data
SYMTOMP MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
DS : Bersihan jalan nafas spasme jalan nafas
tidak efektif
- pasien mengatakan batuk darah
dan dahak
- pasien mengatakan sesak kurang
lebih 1 minggu yang lalu,
-
DO :
- Pasien tampak batuk darah
(hemoptoe)
- TTV
TD : 118/75 mmHg
N : 98x/m
S : 38
SpO2 : 96
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan nafas d.d pasien mengatakan batuk darah
dan dahak, pasien mengatakan sesak kurang lebih 1 minggu yang lalu, Pasien tampak batuk
S : 38 SpO2 : 96
2. Devisit pengetahuan b/d kurang terapapar informasi d.d Pasien mengatakan sudah ada
riwat penyakit batuk darah sebelumnya, pasien mengatakan tidak tahu tentang pencegahan
3. Nyeri Akut b/d Agen pencedera Fisiologis (Inflamasi) d.d P = Pasien mengatakan jika
nyeri dada saat batuk berkepanjangan maka yang dilakukan adalah mengatur posisi Q =
pada area dada, S = Pasien mengatakan skala nyeri 3 dari skala 1-10, T = Pasien
mengatakan nyeri dirasakan pada saat batuk berkepanjangan, Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul. Hanya pada saat batuk yang berkepanjangan, Pasien tampak gelisah.
C. PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL
NO RENCANA (SIKI)
KEPERAWATAN (SLKI)
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan LATIHAN BATUK EFEKTIF (I.01006)
efektif b/d spasme jalan selama 3x24 jam pasien tampak Observasi :
nafas menunjukan ekspetasi membaik dengan 1. Identifikasi kemampuan batuk
kriteria hasil : (L.01001) 2. Monitir adanya retensi sputum
1. Batuk efektif meningkat 3. Monitor input dan output cairan (misl. Jumlah dan
2. Produksi sputum menurun karakteritis)
3. Pola nafas membaik Terapeutik
1. Atur posisi semi fowler
2. Pasang perlak dan bengkok untuk pembuangan sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
3. Anjurkan batuk dengan kuat lansung setelah tarik nafas
dalam yang ke 3
O:
3 Kamis, 03-06
2021
WAKTU TANDA
NO RESPON PERKEMBANGAN (SOAP)
(TGL/JAM) TANGAN
DX
1 Selasa, 01-06 S:
2021 - pasien mengatakan masih sering batuk
- pasien mengatakan saat batuk keluar darah dan dahak
O:
- pasien tampak batuk dan kebercampur darah dan dahak
- pasien tampak mengikuti anjuran untuk duduk fowler
- pasien tampak membuang sputum/darah pada tempat yang telah disediakan
(bengkok/plastik)
P : lanjutkan intervensi
2 Selasa, 01-06 S:
2021 - Pasien mengatakan bahwa anaknya sering makan sisa makanan si pasien tersebut
dengan menggunakan tempat makan yang sma sebelum pasien di rawat
O:
- Pasien tampak mau bertanya banyak hal tentang penyakitnya
-
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 Selasa, 01-06 S:
2021 - Pasien mengatakann nyeri dada saat batuk yang lama
- Skala nyeri 3
- Pasien mengatakan saat batuk dan keluar darah
O:
- TD : 118/75 mmHg
- N : 98x/m
- S : 38
WAKTU TANDA
NO RESPON PERKEMBANGAN (SOAP)
(TGL/JAM) TANGAN
DX
1 Rabu, 02-06 S:-
2021
O:
- pasien tampak masih batuk
- pasien tampak mengikuti anjuran untuk duduk fowler
- pasien tampak membuang sputum/darah pada tempat yang telah disediakan
(bengkok/plastik)
- pasien mengikuti instrukri batuk efektif
P : lanjutkan intervensi
2 Rabu, 02-06 S:
2021 - Pasien mengatakan telah mengetahui dengan baik terkait pencegahan penyakit serta
kewaspadaan penyakit
O:
- Pasien dan keluarga pasien tampak sudah mengerti dengan penjelasan yang diberikan
terkait pendidikan kesehatan TB Paru
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
3 Rabu, 02-06 S:
2021 - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Skala nyeri 2
O:
- Pasien tampak tidak mengeluh nyeri sakit dada lagi
- Pasien tampah mengikuti instruksi untuk melakukan tahnik nafas dalam dengan
benar
- TTV :
TD : 132/85 mmH
N : 99x/m
S : 36,1
SpO2 : 95%
A : Masalah belum
P : lanjutkan intervensi