LAPORAN KASUS KDP

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN TERMOREGULASI

PADA PASIEN DENGAN MENINGITIS DI RUANG/UNIT
ANGGREK RUMAH SAKIT TINGKAT III
BALADHIKA HUSADA JEMBER

OLEH:

Tri Astutik, S.Kep

NIM 132311101017

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus berikut dibuat oleh:

Nama : Tri Astutik, S.Kep
NIM : 132311101017
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN
TERMOREGULASI PADA PASIEN DENGAN
MENINGITIS DI RUANG/UNIT ANGGREK RUMAH
SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
JEMBER

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, ......................... 2017

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

NIP.............................................. NIP............................................
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Gangguan Kebutuhan Dasar

Kebutuhan fisiologis merupakan hal penting untuk bertahan hidup. Manusia
memiliki delapan macam kebutuhan fisiologis, yaitu oksigen, cairan, nutrisi,
temperatur, eliminasi, tempat tinggal, istirahat dan seks (Potter & Perry, 2010).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dari proses metabolisme
untuk mempertahankan kelangsunan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal
oksigen diperoleh dengan menghirup udara setiap kali bernafas (Tarwoto &
Wartonah, 2010).
Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan
oksigen untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup dan
aktivitas berbagai organ atau sel makhluk hidup (Potter & Perry, 2010). Manusia
membutuhkan sekitar 300cc oksigen setiap hari (selama 24 jam) atau sekitar 0,5
cc tiap menit dalam keadaan normal (Hidayat, 2006). Keadaan tanpa oksigen
dalam waktu tertentu akan mengakibatkan sel tubuh akan mengalami kerusakan
yang menetap dan menimbulkan kematian, seperti organ otak jika kekurangan
oksigen lebih dari 5 menit dapat menimbulkan kerusakan sel otak secara
permanen. Fungsi sistem pernapasan dan jantung adalah menyuplai kebutuhan
oksigen. Fungsi jantung mencakup pengaliran darah yang membawa oksigen dari
sirkulasi paru ke sisi kiri jantung dan jaringan serta mengalirkan darah yang tidak
mengandung oksigen ke sistem pulmonar. Fisiologi pernapasan sendiri meliputi
oksigenasi tubuh melalui mekanisme ventilasi, perfusi dan transport gas
pernapasan (Potter & Perry, 2010).
Metode pemberian oksigen untuk mempertahankan transpor oksigen yang
adekuat dalam darah yaitu low flow oxygen system dan high flow oxygen system.
Low flow oxygen system adalah metode yang hanya menyediakan sebagian dari
udara inspirasi total pasien yang pada umumnya sistem ini lebih nyaman untuk
pasien tetapi pemberiannya bervariasi menurut pola pernafasan pasien. High flow
oxygen system adalah metode yang menyediakan udara inspirasi total untuk pasien
dan pada umumnya pemberian oksigen dilakukan dengan konsisten, teratur, teliti
dan tidak bervariasi dengan pola pernafasan pasien (Tarwoto & Wartonah, 2010).

B. Epidemiologi
Gangguan pernapasan masih merupakan masalah kesehatan yang penting
karena menyebabkan kematian bayi dan balita yang cukup tinggi yaitu kira-kira 1
dan 4 kematian yang terjadi. Data yang diperoleh dari kunjungan ke puskesmas
mencapai 40 60 % adalah oleh penyakit pernapasan. Dari seluruh kematian yang
disebabkan gangguan pernapasan adalah karena pneumonia dan pada bayi
berumur kurang 2 bulan. Penyakit ganguan pernafasan lainnya yaitu asma dan
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK). Penelitian Laksana (2015) menyatakan
bahwa jumlah pasien asma yang masuk ruang gawat darurat di salah satu pusat
rumah sakit khusus paru di Indonesia mengalami peningkatan dari 1.653 pasien
pada tahun 1998 menjadi 2.210 pasien pada tahun 2000 dan meningkat 3 kali
lipat di tahun 2011 tahun. Penelitian Kuala (2014) menyatakan bahwa 12 negara
Asia Pasifik menunjukkan estimasi prevalensi PPOK Indonesia sebesar 5,6%.
Data kunjungan pasien di Rumah Sakit Persahabatan menunjukkan
kecenderungan peningkatan kasus PPOK. Kunjungan rawat jalan pasien PPOK di
Rumah Sakit Persahabatan Jakarta meningkat dari 616 pada tahun 2000 menjadi
1.735 pada tahun 2007.
Hingga saat ini angka mortalitas akibat gangguan pernapasan yang berat
masih sangat tinggi, kematian seringkali disebabkan karena penderita datang
untuk berobat dalam keadaan berat dan sering disertai penyulit-penyulit kurang
gizi. Data morbiditas penyakit pernapasan di Indonesia per tahun berkisar antara
10 20 % dan populasi balita. Bila kita mengambil angka morbiditas 10%
pertahun, berarti setiap tahun jumlah penderita gangguan pernapasan di Indonesia
berkisar 2,3 juta.
C. Etiologi
Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor
diantaranya faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan (Potter &
Perry, 2010; Tarwoto & Wartonah, 2010).
1. Faktor Fisiologis
a. Menurunnya kapasitas yang membawa O2, seperti anemia dan racun
inhalasi.
b. Membatasi pengiriman O2 yang diinspirasi alveoli sehingga
menurunnya konsentrasi O2, seperti pada obstruksi saluran napas
bagian atas.
c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan
transpor O2 terganggu.
d. Meningkatnya metabolisme dan kebutuhan oksigen di jaringan
seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain.
e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada sehingga
mencegah penurunan diafragma dan menurunkan diameter
anteroposterior thoraks pada saat inspirasi, menurunkan volume
udara yang diinspirasi.seperti pada kehamilan, obesitas,
muskuloskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis seperti TB
paru. Beberapa kondisi yang mempengaruhi gerakan dinding dada
yaitu kehamilan, obesitas, kelainan musculoskeletal, kerusakan
muskulosetal di region thorak menyebabkan penurunan oksigenasi,
konfigurasi structural yang abnormal, trauma, penyakit otot,
penyakit system persarafan dan pengaruh penyakit kronis.
2. Faktor Perkembangan
a. Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
sehingga beresiko terkena penyakit membran hialin.
b. Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan atas dari
hasil pemaparan dari anak-anak lain dan pemaparan asap dari rokok.
Selain itu,selama proses pertumbuhan gigi, beberapa bayi
berkembang kongesti nasal yang memungkinkan pertumbuhan
 bakteri dan meningkatkan potensi terjadinya ISPA. ISPA yang sering
dialami adalah nasofaringitis, faringitis, influenza, dan tonsillitis.
c. Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
d. Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas fisik, stres, obat-obatan yang mengakibatkan penyakit
jantung dan paru-paru.
e. Lansia: adanya proses penuan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun.
3. Faktor Perilaku
a. Nutrisi: mempengaruhi fungsi kardiopulmonar dalam beberapa cara
misalnya pada obsesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru,
gizi yang buruk atau kekurangan gizi menjadi anemia sehingga
mengalami kelemahan otot pernafasan dan daya ikat oksigen
berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
b. Latihan: dapat meningkatkan aktivitas metabolism tubuh dan
kebutuhan oksigen.Frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat,
memampukan individu untuk mengatasi lebih banyak oksigen dan
mengeluarkan kelebihan karbondoksida.
c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah
perifer dan koroner. Dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk
penyakit jantung, penyakit paru obstrukti kronis, dan kanker paru.
d. Penyalahgunaan substansi (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan
intake nutrisi atau Fe menurun mengakibatkan penurunan
hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.
4. Faktor Lingkungan
a. Abestosis merupakan penyakit paru yang memperoleh di tempat
kerja dan berkembang setelah individu terpapar asbestosis.
b. Ansietas
Keadaan yang terus-menerus pada insietas beat akan meningkatkan
lajumetabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen akan meningkat.
D. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala akibat adanya gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
yang sering terjadi antara lain fase ekspirasi memanjang, penggunaan otot bantu
pernapasan, penurunan tekanan ekspirasi, penurunan tekanan inspirasi, penurunan
ventilasi permenit, pernapasan bibir, pernapasan cuping hidung, pola napas
abnormal (misal irama, frekuensi, kedalaman), batuk yang tidak efektif, sulit
berbicara, mata terbuka lebar, penurunan bunyi napas, sputum dalam jumlah yang
berlebihan, terdapat suara napas tambahan, warna kulit abnormal (misal pucat,
kehitaman), ketakutan, peningkatan frekuensi jantung, gelisah, dispnea,
bradipnea, orthopnea, takipnea, hiperkapnia, hipoksemia, hipoksia, pH arteri
abnormal, sakit kepala saat bangun tidur, sianosis, somnolen, takikardia,
peningkatan laju metabolisme, peningkatan PCO2, penurunan PO2, penurunan
saturasi O2 (NANDA, 2015). Respiratory rate normal pada orang dewasa berkisar
16-24 kali/menit, 30-50 kali/menit pada anak dan 30-60 kali/menit pada bayi.
Gangguan irama pada pernapasan yaitu,
1. Bradypnea, merupakan pola pernafasan yang lambat dan kurang dari
10 kali per menit
2. Tachypnea, merupakan pernafasan yang memiliki frekuensi lebih dari
24 kali per menit.
3. Dispnea, merupakan perasaan sesak dan berat saat pernafasan.
4. Kusmaul, merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal yang dapat
ditemukan pada orang dalam keadaan asidosis metabolik.
5. Hiperventilasi, merupakan cara tubuh dalam mengkompensasi
peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar pernafasan lebih cepat
dan dalam.
6. Hipoventilasi, merupakan merupakan upaya tubuh untuk
mengeluarkan korbondioksida dengan cukup yang dilakukan dengan
pada saat ventilasi alveolar.
7. Orthopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk
atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang
mengalami kongestif paru.
8. Cheyne stokes, merupakan siklus pernafasan yang amplitudonya
mula-mula naik, turun, berhenti, kemudian mulai dari siklus baru.
9. Biot, merupakan pernafasan dengan irama yang mirip dengan cheyne
stokes, tetapi amplitudonya tidak teratur.
10. Pernafasan paradoksial, merupakan pernafasan yang ditandai dengan
pergerakan dinding paru yang berlawanan arah dari keadaan normal,
sering ditemukan pada keadaan atelektaksis.
11. Stridor, merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan
pada saluran pernafasan.
 E. Patofisiologi dan Clinical Pathway
Faktor
Perdarahan luar Infeksi antigen luar perkembangan
tubuh & difusi cairan Kehamilan,
& dalam Alkohol dan Obat- Kecemas dan faktor
tubuh/jaringan Obesitas
obatan an lingkungan

Hipovolemik Pergerakan dinding

Intake nutrisi Meningkatnya Ketahanan
dada menurun terhadap
metabolisme
v tubuh
penyakit
Kadar Hb

Obs. Sal Kebutuhan tubuh akan

Anemia nafas oksigen meningkat
atas

Transport oksigen Intake oksigen

ke jaringan TD
inadekuat
menurun

Gangguan kebutuhan
oksigenasi

Adanya benda asing (sekret, Kerusakan membran alveolar

darah, cairan) pada saluran nafas
Pertukaran O2 dan CO2 Menurunnya permukaan efek
Benda asing tertahan paru
Gangguan disfusi transportasi
O2 Alveolus
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas Alveolus mengalami
Dyspnea
konsolidasi dan eksudasi

Ketidakefektifan pola Gangguan pertukaran gas

napas
F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis untuk gangguan kebutuhan oksigenasi menurut
Potter & Perry (2010) adalah sebagai berikut:
1. Pemantauan Hemodinamika
2. Pengobatan bronkodilator
3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter,
misal nebulizer, kanula nasal, dan masker untuk membantu pemberian
oksigen jika diperlukan.
a. Kateter nasal

Aliran oksigen yang bisa diberikan dengan alat ini adalah sekitar
16 liter/menit dengan konsentrasi 24%-44%. Prosedur
pemasangan kateter ini meliputi insersi kateter oksigen ke dalam
hidung sampai nasofaring. Persentase oksigen yang mencapai paru-
paru beragam sesuai kedalaman dan frekuensi pernafasan, terutama
jika mukosa nasal membengkak atau pada pasien yang bernafas
melalui mulut.
b. Nasal kanul
 Nasal kanul terdapat dua kanula yang panjangnya masing-masing
1,5 cm (1/2 inci) menonjol pada bagian tengah selang dan dapat
dimasukkan ke dalam lubang hidung untuk memberikan oksigen
dan yang memungkinkan klien bernapas melalui mulut dan
hidungnya. Oksigen yang diberikan dapat secara kontinyu dengan
aliran 1-6 liter/menit. Konsentrasi oksigen yang dihasilkan dengan
nasal kanul sama dengan kateter nasal yaitu 24 % - 44 %.
c. Masker
a) Simple mask

Simple mask memberikan oksigen jangka pendek, kontinyu

atau selang seling serta konsentrasi oksigen yang diberikan
dari tingkat rendah sampai sedang. Aliran oksigen yang
diberikan sekitar 5-8 liter/menit dengan konsentrasi oksigen
antara 40-60%.
b) Rebreathing mask

Rebreathing mask adalah suatu teknik pemberian oksigen

dengan konsentrasi tinggi yaitu 60-80% dengan aliran 8-12
liter/menit. Memiliki kantong yang terus mengembang, baik
 saat inspirasi maupun ekspirasi. Pada saat inspirasi, oksigen
masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup dan
kantung reservoir, ditambah oksigen dari kamar yang masuk
dalam lubang ekspirasi pada kantong. Udara inspirasi sebagian
tercampur dengan udara ekspirasi sehingga konsentrasi CO2
lebih tinggi daripada simple face mask.
c) Non rebreathing mask

Non rebreathing mask mengalirkan oksigen dengan

konsentrasi oksigen sampai 80-100% dengan kecepatan aliran
10-12 liter/menit. Prinsip alat ini yaitu udara inspirasi tidak
bercampur dengan udara ekspirasi karena mempunyai 2 katup,
1 katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup pada saat
ekspirasi, dan ada 1 katup lagi yang fungsinya mencegah udara
kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka pada
saat ekspirasi (Suciati, 2010).
4. Pemasangan ventilator mekanik
5. Fisoterapi dada

G. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES)
1. Gangguan pertukaran gas (00030)
Berhubungan dengan
a. Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
b. Perubahan membrane alveolar-kapiler
Batasan karakteristik
 a. Diaforesis (keringat berlebihan)
b. Dispnea (perasaan sesak dan berat saat pernafasan)
c. Gangguan penglihatan
d. Gas darah arteri abnormal (asidosis metabolik, asidosis
respiratorik, alkalosis metabolik, alkalosis respiratorik)
e. Gelisah
f. Hiperkapnia (kondisi dimana kadar CO2 dalam tubuh meningkat)
g. Hipoksemia (terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam tubuh
meningkat)
h. Hipoksia (kondisi lanjutan dari hpoksemia, yaitu rendahnya
pasokan oksigen pada pembuluh arteri)
i. Iritabilitas (kepekaan terhadap rangsang)
j. Konfusi (gangguan proses berpikir)
k. Pernapasan cuping hidung
l. Penurunan karbondioksida
m. pH arteri abnormal
n. Pola pernapasan abnormal (kecepatan, irama, kedalaman)
o. Sakit kepala saat bangun
p. Sianosis (kondisi yang menyebabkan kulit dan selaput lendir
(dalam mulut, tepi mata, dan lain lain) berubah warna menjadi
kebiruan karena terlalu sedikit oksigen dalam aliran darah)
q. Somnolen (kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,
mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu menjawab
verbal)
r. Takikardia (Detak jantung pada penderita takikardia paling sedikit
100 kali per menit)
s. Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
2. Ketidakefektifan pola napas (00032)
Berhubungan dengan
a. Ansietas
b. Cidera medula spinalis
c. Deformitas dinding dada
d. Deformitas tulang
e. Disfungsi neuromuskular
f. Gangguan muskuloskeletal
g. Gangguan neurologis (misal EEG positif, trauma kepala, gangguan
kejang)
h. Hiperventilasi
i. Imaturitas neurologis (kelemahan otot pernafasan)
j. Keletihan
k. Keletihan otot pernapasan
l. Nyeri
m. Obesitas
n. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
o. Sindrom hipoventilasi
Batasan karakteristik
a. Bradipnea
b. Dispnea
c. Fase ekspirasi memanjang
d. Ortopnea (kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau
berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang
mengalami kongestif paru)
e. Penggunaan otot bantu pernapasan (otot sela iga, otot leher, otot
perut)
f. Penggunaan posisi tiga-titik (duduk,satu tangan pada setiap lutut,
membungkuk kedepan)
g. Peningkatan diameter anterior-superior
h. Penurunan kapasitas vital
i. Penurunan tekanan ekspirasi
j. Penurunan tekanan inspirasi
k. Penurunan ventilasi semenit
 l. Pernapasan bibir
m. Pernapasan cuping hidung
n. Perubahan ekskursi dada (kedalaman pernapasan)
o. Pola napas abnormal (irama, frekuensi, kedalaman)
p. Takipnea
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031)
Berhubungan dengan
a. Lingkungan
a) Perokok
b) Perokok pasif
c) Terpajan asap
b. Obstruksi jalan napas
a) Adanya jalan napas buatan
b) Benda asing dalam jalan napas
c) Eksudat dalam alveoli
d) Hiperplasia pada dinding bronkus (meningkatnya jumlah sel
sehingga merubah ukuran dari bronkus)
e) Mucus berlebihan
f) Penyakit paru obstruksi kronis
g) Sekresi yang tertahan
h) Spasme jalan napas
c. Fisiologis
a) Asma
b) Disfungsi neuromuskular
c) Infeksi
d) Jalan napas alergik
d. Batasan karakteristik
a) Batuk yang tidak efektif (ketidakmampuan seseorang
untuk batuk dengan benar, dimana seseorang tidak dapat
menghemat energi sehingga mudah lelah dan tidak dapat
mengeluarkan dahak secara maksimal)
 b) Dispnea
c) Gelisah
d) Kesulitan verbalisasi (kesulitan dalam menjelaskan
mengungkapkan) sesuatu dengan kata-kata)
e) Mata terbuka lebar
f) Ortopnea
g) Penurunan bunyi napas
h) Perubahan frekuensi napas
i) Perubahan pola napas
j) Sianosis
k) Sputum dalam jumlah yang berlebihan
l) Suara napas tambahan (weezhing/ mengi, ronkhi, stridor,
crackles)
m) Tidak ada batuk

b. Perencanaan/Nursing Care Plan

No. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome (Nursing Outcome
Classification) Intervention)
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Airway Management
pertukaran gas keperawatan selama 3x24 jam 1. Posisikan pasien untuk
(00030) masalah gangguan pertukaran memaksimalkan ventilasi;
berhubungan gas dapat teratasi dengan 2. Auskultasi suara napas,
dengan perubahan kriteria hasil: catat adanya suara
membran alveolar 1. Respiratory status: Gas tambahan;
kapilar ditandai exchange 3. Monitor respirasi dan
dengan klien Klien menunjukkan jalan status oksigen;
tampak sianosis napas yang paten, 4. Berikan bronkodilator bila
dan dispnea peningkatan ventilasi dan perlu.
oksigen yang adekuat Respiratory Monitoring
1. Monitor rata-rata,
 2. Respiratory status:
ventilation
Klien dapat
mendemonstrasikan batuk
efektif, menunjukkan
suara napas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu
3. Vital sign status
Klien menunjukkan TTV
dalam rentang normal.
TD: 120/80 mmHg, RR:
16-24 x/menit, Nadi: 60-
100 x/menit, suhu: 36,5o
C-37,5o C
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
pola napas keperawatan selama 3x24 jam
(00032) masalah ketidakefektifan pola
berhubungan napas dapat teratasi dengan
dengan keletihan kriteria hasil:
otot pernapasan 1. Respiratory status:
ditandai dengan airway patency
klien tampak Klien menunjukkan jalan
kesulitan dalam napas yang paten,
bernapas dan peningkatan ventilasi dan
menggunakan oksigen yang adekuat
otot bantu 2. Respiratory status:
pernapasan ventilation
Klien dapat
mendemonstrasikan batuk
kedalaman, irama, dan
usaha respirasi;
2. Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal;
3. Monitor suara napas;
Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengeetahui hasilnya.
Airway Management
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi;
2. Auskultasi suara napas,
catat adanya suara
tambahan;
3. Berikan bronkodilator
bila perlu;
4. Monitor respirasi dan
status oksigen.
Oxygen Therapy
1. Pertahankan jalan napas
yang paten;
2. Atur peralatan
 efektif dan suara napas oksigenasi;
yang bersih, tidak ada 3. Monitor aliran oksigen;
sianosis dan dyspneu 4. Monitor adanya
3. Vital sign status kecemasan pasien
Klien menunjukkan TTV terhadap oksigenasi.
dalam rentang normal. Vital Sign Monitoring
TD: 120/80 mmHg, RR: 1. Monitor tekanan darah,
16-24 x/menit, Nadi: 60- nadi, suhu dan RR;
100 x/menit, suhu: 36,5o C- 2. Catat adanya fluktuasi
37,5o C tekanan darah;
3. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu dan RR
sebelum, selama, dan
setelah beraktivitas;
4. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan.
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Management
bersihan jalan keperawatan selama 3x24 jam 1. Posisikan pasien untuk
napas (00031) masalah ketidakefektifan pola memaksimalkan
berhubungan napas dapat teratasi dengan ventilasi;
dengan adanya kriteria hasil: 2. Auskultasi suara napas,
mukus atau 1. Respiratory status: catat adanya suara
eksudat di jalan airway patency tambahan;
napas ditandai a. Klien menunjukkan 3. Berikan bronkodilator
dengan adanya jalan napas yang paten, bila perlu;
penumpukan peningkatan ventilasi 4. Monitor respirasi dan
mukus di jalan dan oksigen yang status oksigen.
napas klien adekuat Airway Suction
b. Mampu 1. Auskultasi suara napas
mengidentifikasikan sebelum dan sesudah
dan mencegah faktor suction;
 yang dapat 2. Minta klien napas dalam
menghambat jalan sebelum suction;
napas 3. Berikan oksigen dengan
2. Respiratory status: menggunakan nasal
ventilation untuk memfasilitasi
Klien dapat suksion nasotrakeal;
mendemonstrasikan batuk 4. Monitor status
efektif dan suara napas oksigenasi pasien.
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
3. Vital sign status
Klien menunjukkan TTV
dalam rentang normal.
TD: 120/80 mmHg, RR:
16-24 x/menit, Nadi: 60-
100 x/menit, suhu: 36,5o C-
37,5o C
H. Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta
Bulechek, et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Oxford:
Elsevier.
Herdman, T.H. & Kamitsuru S. 2014. Nursing Diagnoses Definitions and
Classification. Oxford: Wiley Blackwell.
Hidayat, A. A. A. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Moorhead, et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Oxford:
Elsevier.
Novita A., M. Rizki dan R. Lubis. 2014. Hubungan Derajat Sesak Napas Penyakit
Paru Obstruktif Kronik dengan Simptom Ansietas. Jurnal Kedoktern Syah
Kuala Volume 14 Nomor 2
Laksana, M. A. 2015. Faktor- Faktor yang Berpengaruh pada Timbulnya Kejadian
Sesak Nafas Penderita Asm Bronkial. Fakultas Kedokteran Universitas
Lampung
Potter, P. A., & Perry, A. G. 2010. Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses
dan Praktik Volume 1 Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika.
Suciati, N L. 2010. Oxygen Therapy. Karangasem: Nursing Community PPNI
Karangasem
Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tri Astutik, S.Kep

NIM : 132311101017
Tempat Pengkajian : Ruang Anggrek RS Tingkat III Baladhika Husada Jember
Tanggal : 4 September 2017

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny. Z No. RM : 064783
Umur : 42 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status : Menikah
Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 27 Agustus 2017

Pendidikan : SD Tanggal : 4 September 2017

Pengkajian
Alamat : Ds. Krajan RT 03 RW 01 Sumber : Pasien, keluarga pasien,
Ledok Lombo Kalisat, Informasi dan rekam medis
Jember

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Malignant neoplasm of bronchus or lung unspecified.
2. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak napas
3. Riwayat penyakit sekarang
 Sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak napas dan nyeri dengan
skala 6 di bagian ulu hati dan sering dirasakan ketika batuk-batuk. Klien
juga mengeluh kalau sulit untuk tidur, sering terbangun di malam hari dan
hanya bisa tidur selama 5 jam dalam sehari dan merasa tidak segar
ketika bangun tidur. Klien datang memeriksakan diri ke ruangan IGD
Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada pada tanggal 27 Agustus 2017
pukul 22.00 WIB dengan keluhan sesak napas sejak tiga bulan yang lalu,
merasa lemah dan terkadang disertai batuk kering. Klien dianjurkan
melakukan rawat inap tepatnya di ruang Anggrek Rumah Sakit Tingkat III
Baladhika Husada.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami
Dahulunya klien pernah menderita kanker payudara di sebelah kanan
dan telah dilakukan operasi pada tahun 2016.
b. Alergi (Obat, makanan, plester, dll):
Klien menggatakan tidak memiliki alergi pada obat, makanan, plester,
atau yang lainnya.
c. Imunisasi:
Klien dan keluarga klien mengatakan bahwa tidak mengetahui
imunisasi yang pernah diberikan kepada klien dahulu.
d. Kebiasaan:
Klien mengatakan ketika di rumah tidak melakukan kegiatan olahraga
hanya tiduran atau duduk saja. Klien mengatakan tidak suka
mengkonsumsi makanan cepat saji atau makanan yang mengandung
banyak pengawet. Klien tidak memiliki kebiasaan merokok.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien mengatakan sedang dalam terapi kemo di RS Tingkat III
Baladhika Husada Jember dan terakhir menjalani terapi kemo pada
bulan Juli 2017.
5. Riwayat penyakit keluarga:
 Keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami penyakit kanker
payudara seperti klien, keluarga klien juga tidak memiliki penyakit seperti
hipertensi atau diabetes melitus atau penyakit pernapasan lainnya seperti
kanker paru.
6. Genogram

Keterangan:
a. --- : tinggal serumah
b. : menikah
c. : perempuan
d. : laki-laki
e. : klien
f. X :meninggal
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien selalu memeriksakan kondisi kesehatannya ke tempat layanan
kesehatan jika dirasa ada gangguan pada kesehatannya. Klien mengatakan
menjaga pola makannya sejak sakit kanker payudara sampai saat ini. Klien
selalu mengikuti anjuran dan bersikap kooperatif selama masa pengobatan.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
Intepretasi: Intake nutrisi Ny. Z adekuat.
- Antropometri
Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien saat ini adalah sebagai berikut:
IMT = BB/TB2 58/(1,50)2 = 25,7. Hal ini menunjukkn bahwa IMT
klien berada pada kategori gemuk, kelebihan BB tingkat ringan (IMT
wanita dewasa normal = 18,7-23,9).
 - Biomedical sign
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Ny. Z antara lain:
LED :-
Hb : 16,5
Leukosit : 11.100
Diff : -/-/-/76/15/9
PVC : 53,9,3
Trombosit : 268.000
Eritrosit : 6,08
MVC : 88,7
MCH : 27,1
MCHC : 30,6
RDW : 13,5
SGOT : 62,2
SGPT : 70,7
Urea : 35,1
Creatinin : 0,93
BSS : 154
- Clinical sign
Beberapa tanda klinis yang dapat dilihat pada Ny. Z antara lain:
a. Nyeri pada ulu hati;
b. Sesak napas.
- Diet pattern
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat MRS
1. Frekuensi makan 3 kali/hari 3 kali/hari
2. Porsi makan 1 piring/makan 1 piring/makan
3. Varian makanan Nasi putih dan Nasi putih dan lauk
lauk pauk pauk
4. Nafsu makan Baik Baik
3. Pola eliminasi:
 No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat MRS
BAK
1. Frekuensi BAK 4-6 kali/hari 4-6 kali/hari
2. Volume urin 1.500 cc 1.500 cc
3. Konsistensi urin tidak pekat dan tidak tidak pekat dan tidak
ada busa ada busa
4. Warna Kuning jernih Kuning jernih
5. Bau Bau amoniak Bau amoniak
6. Alat bantu - -
7. Kemandirian Bantuan keluarga Bantuan keluarga

No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat MRS

BAB
1. Frekuensi BAB 1 kali/hari 1 kali/hari
2. Konsistensi Lembek Lembek
3. Warna Kuning tua Kuning tua
4. Bau Bau khas air besar Bau khas air besar
5. Alat bantu - -
6. Kemandirian Bantuan keluarga Bantuan keluarga

4. Pola aktivitas & latihan

Dalam aktivitas selama berada di RS klien dibantu oleh keluarganya.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
 Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
5. Pola tidur & istirahat
No. Pola tidur dan istirahat Sebelum MRS Saat MRS
1. Durasi tidur siang 2 jam 1 jam
2. Durasi tidur malam 7 jam 4 jam
3. Gangguan tidur Tidak mengalami Sering
gangguan tidur terbangun saat
tidur
4. Keadaan saat bangun Merasa segar Tidak merasa
segar

6. Pola kognitif & perceptual

- Fungsi Kognitif dan Memori: Klien tidak mengalami kemunduran dan
fungsi kognitifnya.
- Fungsi dan keadaan indera: Fungsi panca indra klien masih dalam
kondisi baik meskipun mengalami masalah kesehatan.
7. Pola persepsi diri
- Gambaran diri: Klien mengatakan sudah tidak takut dan menerima
karena penyakit yang dialaminya.
- Identitas diri: Sebagai seorang ibu, Ny. Z tentu saja merasa merepotkan
keluarga karena tidak dapat melakukan aktivitas keseharian di rumah
seperti masak, mencuci baju pada saat MRS.
- Harga diri: Klien mengatakan klien tidak minder dan optimis walaupun
akibat kondisinya yang dahulunya pernah mengalami kanker payudara
sebelah kanan yang telah dioperasi dan kini mengalami kanker paru.
- Ideal Diri: Ideal diri klien mengalami penurunan dimana klien yang
biasanya dapat mengurus dirinya secara mandiri dan sekarang
memerlukan bantuan keluarganya karena kondisi kesehatannya saat ini.
Tetapi klien tidak malu mengalami pengangkatan payudara sebelah
 kanan karena penyakit Ca mamae dan rambut klien juga rontok karena
menjalani kemoterapi.
- Peran Diri: Peran diri klien meliputi perannya sebagai ibu yang kini
tidak dapat mengurus dirinya sendiri. Saat dilakukan pengkajian
keluarga klien mengatakan bahwa yang mengurus kebutuhan sehari-
hari klien adalah keluarganya yaitu anak dan menantunya.
8. Pola seksualitas & reproduksi
- Pola seksualitas: Klien telah adalah seorang janda dan telah menopause.
Namun klien mendapatkan perhatian dan kasih sayang penuh dari
anggota keluarganya.
- Fungsi reproduksi: Klien tidak mengalami gangguan pada fungsi
reproduksinya meskipun mengalami gangguan pada kesehatannya.
9. Pola peran & hubungan
Pola peran klien mengalami gangguan akibat kondisi kesehatannya saat ini
seperti klien tidak dapat menjalankan perannya sebagai seorang ibu.
Begitu pula dengan pola hubungan klien juga mengalami hambatan
dimana klien mengalami keterbatasan dalam pergerakan.
10. Pola manajemen koping-stress
Klien saat ini menerima keadaan sakitnya sebagai cobaan. Klien
kooperatif mengikuti semua advice tenaga kesehatan demi
kesembuhannya.
11. System nilai & keyakinan
Keluarga klien mengatakan sebagaimana seorang muslim tentu saja klien
menjalankan aktivitas ibadah sebagaimana seorang muslim lainnya.
Namun karena kondisi kesehatannya sekarang klien mengalami hambatan
dalam melaksanakan aktivitas ibadahnya, namun keluarga klien senantiasa
berdoa dan mendoakan untuk kesehatan klien. Klien juga mengatakan
bahwa sakit yang dirasakan saat ini adalah ujian dari Allah SWT.
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
Klien tampak lemah, tingkat kesadaran composmentis.
b. Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 90 X/mnt
- RR : 30 X/mnt
- Suhu : 36,60 C
Interpretasi: Kondisi kesehatan klien tidak baik karena klien masih
merasakan nyeri di ulu hati, sesak napas, dan tampak lemah.
Pengkajian Fisik
1. Kepala
Tidak adanya tanda pembesaran, kemerahan, dan tanda infeksi lainnya
pada bagian kepala. Rambut klien rontok karena menjalani kemoterapi.
Tidak ada nyeri tekan pada area kepala. Wajah klien tampak lelah dan
kurang tidur. Wajah klien tampak meringis menahan nyeri
2. Mata
Konjungtiva anemis (-), bagian mata tampak bersih, pupil isokor. Tidak
ada nyeri tekan pada bagian mata. Terdapat kantung mata.
3. Telinga
Tidak ada serumen pada bagian telinga klien. Tidak ada nyeri tekan pada
bagian telinga.
4. Hidung
Hidung klien bersih, tidak ada kotoran, terpasang oksigen 3 lpm melalui
nasal kanul. Tidak ada nyeri tekan pada bagian hidung, tidak ada
pernapasan cuping hidung.
5. Mulut
Kebersihan rongga mulut termasuk gigi terjaga, mukosa bibir lembab.
6. Leher
Tidak adanya tanda pembesaran, kemerahan, dan tanda infeksi lainnya
pada bagian leher. Tidak ada nyeri tekan dan nyeri telan pada bagian leher
7. Dada
Paru-paru:
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, ada pengunaan otot bantu
pernapasan (otot sela iga dan otot leher)
Palpasi : Pengembangan dada simetris, tidak adanya nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara napas wheezing.
8. Jantung:
Inspeksi : Tampak adanya ictus cordis tepatnya pada ICS 5.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJI/ BJII
9. Abdomen
Inspeksi : Tidak adanya tanda kemerahan, dan tanda infeksi lainnya
pada bagian abdomen. Klien tampak melindungi area nyeri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Frekuensi peristaltik usus dalam rentang normal (17
kali/menit)
10. Urogenital
Tidak adanya tanda pembesaran, kemerahan, dan tanda infeksi lainnya
pada bagian urogenital, klien tidak terpasang kateter
11. Ekstremitas
Tidak adanya tanda pembesaran (edema), kemerahan, dan tanda infeksi
lainnya pada bagian ekstremitas. Tidak ada nyeri tekan pada bagian
ekstremitas. Kekuatan otot klien:
5 5
4 4
Terpasang infus Ringer laktat 20 tpm pada ekstrimitas atas sebelah kanan.
 12. Kulit dan kuku
Kebersihan kulit dan kuku kurang terjaga, warna kulit sawo matang, warna
kuku merah muda. CRT <2 detik, turgor kulit <2 detik (ketika dicubit kulit
segera kembali ke posisi semula)
13. Keadaan lokal
Klien tampak sesak, adanya otot bantu pernapasan (otot sela iga dan otot
leher), dan merasa nyeri di ulu hati
P : nyeri karena adanya batuk kering dan sesak yang dirasakan
Q : nyeri seperti tertekan karena batuk dan sesak
R : nyeri di ulu hati
S : skala nyeri 6
T : nyeri dirasakan sering dan saat batuk-batuk

V. Terapi
1. Infus Ringer Laktat : D5 = 2:1 20tpm drip aminophylin ampul
2. Oksigen 3 lpm melalui nasal kanul
3. Injeksi IV Omeperazol 2x40 mg/ 10ml
4. Injeksi IV Ondancetron 2x4 mg/ 2ml
5. Injeksi IV Methilprednisolone 2x125 mg
6. Injeksi IV Ceftriaxone 2x1 g
7. Nebul 3x1 (Bisolvon, Pulmicort, Combivent)
8. Codein 1x1 mg tablet

VI. Pemeriksaan Penunjang dan Lab

No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan (hari/tanggal)
Nilai Satuan Senin, 11 Agustus
2016
1. Hb 11,4-15 Mg/dL 16,5
2. Leukosit 4.000-11.000 Mg/dL 11.100
3. Diff 1-3/0-1/2-4/45-65/30-45/2- Mg/dL -/-/-/76/15/9
6
4. PVC 40-47 Mg/dL 53,9
5. Trombosit 15.000-450.000 Mg/dL 268.000
6. Eritrosit 4,5-5,5 Mg/dL 6,08
7. MVC 80-100 Mg/dL 88,7
8. MCH 26-36 Mg/dL 27,1
9. MCHC 32-37 Mg/dL 30,6
10. RDW 18,1 Mg/dL 13,5
11. SGOT 0-37 Mg/dL 62,2
12. SGPT 0-42 Mg/dL 70,7
13. Urea 10-50 Mg/dL 35,1
14. Creatinin 0,7-1,2 Mg/dL 0,93
15. BSS 70-125 Mg/dL 154

Pemeriksaan Foto Thorax PA

Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak multiple coarse nodul memenuhi paru kanan dan kiri
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tertutup perselubungan
Tmpak perselubungan di hemiothorax kanan dan kiri
Tulang-tulang tampak baik
Kesimpulan: suspect metstsis paru DD/ARDS
Suspect effusi pleura bilateral
Jember, 4 September 2017
Pengambil Data

Tri

Tri Astutik, S.Kep

NIM 132311101017
B. Problem List
No. Hari/ Data Penunjang Etiologi Masalah Paraf
Tanggal/ &
Jam Nama
1. Senin/ DS: Kerusakan membran Ketidakefekti Tri
4 a. Klien alveolar fan pola Astutik
Septemb mengatakan masih napas
er 2017/ terasa sesak napas Gangguan transportasi (00032)
09.00 DO: oksigen
a. Klien tampak
lemah Sesak napas
b. Klien tampak
bernapas Menggunakan otot
menggunakan bantu pernapasan
otot bantu
pernapasan (otot Kelelahan otot bantu
sela iga dan otot pernapasan
leher)
c. TD 130/90 Ketidakefektifan pola
mmHg, Suhu napas
36,60C, Nadi
90x/menit, RR
30x/menit.
d. Tidak ada
pernapasan
cuping hidung.
e. Terpasang O2 3
lpm melalui
nasal kanul.
f. Klien tampak
batuk kering.
 g. Mukosa bibir
lembab.
h. Terdapat suara
wheezing
2. Senin/ DS: Penyebaran Nyeri akut Tri
4 Klien mengatakan neoplasma ke pleura (00132) Tri
Septemb bahwa nyeri di Astutik
er 2017/ ulu hati seperti Menjalar ke dinding
09.00 tertekan dan dada
sering dirasakan
saat batuk-batuk Kerusakan membran
DO: alveolar
a. klien tampak
meringis Gangguan transportasi
menahan nyeri oksigen
b. klien tampak
melindungi area Sesak napas
nyeri
c. skala nyeri 6 Rongga dada menekan
organ di rongga
abdomen

Perasaan tidak
nyaman dalam rongga
abdomen

Timbul sensasi nyeri

Nyeri akut
3. Senin/ DS: Kerusakan membran Ganggguan Tri
 4 Klien mengatakan alveolar pola tidur Tri
Septemb bahwa klien sulit (000198) Astutik
er 2017/ untuk tidur, sering Gangguan transportasi
09.00 terbangun di oksigen
malam hari dan
tidak merasa segar Sesak napas
saat bangun tidur
DO: Ganggguan pola tidur
a. Klien tampak
lelah dan
kurang tidur
b. Klien tampak
memiliki
kantung mata
c. Klien hanya bisa
tidur siang
selama 1 jam
dan tidur malam
4 jam

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kelelahan otot
pernapasan ditandai dengan
DS:
a. Klien mengatakan masih terasa sesak napas
DO:
a. Klien tampak lemah
b. Klien tampak bernapas menggunakan otot bantu pernapasan (otot sela
iga dan otot leher)
c. TD 130/90 mmHg, Suhu 36,60C, Nadi 90x/menit, RR 30x/menit.
d. Tidak ada pernapasan cuping hidung.
 e. Terpasang O2 3 lpm melalui nasal kanul.
f. Klien tampak batuk kering.
g. Mukosa bibir lembab.
h. Terdapat suara wheezing
2. Nyeri akut berhubungan dengan sensasi nyeri karena penekanan rongga
dada terhadap organ di abdomen ditandai dengan
DS:
Klien mengatakan bahwa nyeri di ulu hati seperti tertekan dan sering
dirasakan saat batuk-batuk
DO:
a. klien tampak meringis menahan nyeri
b. klien tampak melindungi area nyeri
c. skala nyeri 6
3. Ganggguan pola tidur berhubungan dengan sesak napas ditandai dengan
DS:
Klien mengatakan bahwa klien sulit untuk tidur, sering terbangun di
malam hari dan tidak merasa segar saat bangun tidur
DO:
a. Klien tampak lelah dan kurang tidur
b. Klien tampak memiliki kantung mata
c. Klien hanya bisa tidur siang selama 1 jam dan tidur malam 4 jam

D. Perencanaan/Nursing Care Plan

No. Diagnosa NOC NIC Paraf
Keperawatan &
Nama
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 5. Berikan terapi Tri
napas berhubungan tindakan oksigen 3 lpm Tri
dengan kelelahan otot keperawatan 6. Beri posisi klien Astutik
pernapasan ditandai selama 3x24 jam semi fowler untuk
dengan masalah memaksimalkan
DS: ketidakefektifan ventilasi
a. Klien mengatakan pola napas dapat 7. Pantau tanda-
masih terasa sesak teratasi dengan tanda vital
napas kriteria hasil: 8. Kaji suara napas
DO: 4. Klien tambahan, adanya
a. Klien tampak menunjukkan sianosis dan
lemah jalan napas dyspnea
b. Klien tampak yang paten,
bernapas peningkatan
menggunakan ventilasi dan
otot bantu oksigen yang
pernapasan (otot adekuat
sela iga dan otot 5. Klien
leher) menunjukkan
c. TD 130/90 suara napas
mmHg, Suhu yang bersih,
36,60C, Nadi tidak
90x/menit, RR menggunakan
30x/menit. otot bantu
d. Tidak ada pernapasan,
pernapasan tidak ada
cuping hidung. sianosis dan
e. Terpasang O2 3 dyspneu
lpm melalui 6. Klien
nasal kanul. menunjukkan
f. Klien tampak TTV dalam
batuk kering. rentang
g. Mukosa bibir normal.
lembab. TD: 120/80 mmHg,
h. Terdapat suara RR: 16-24 x/menit,
wheezing Nadi: 60-100
 x/menit, suhu: 36,5o
C-37,5o C
2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri Tri
berhubungan dengan tindakan secara Tri
sensasi nyeri karena keperawatan komprehensif Astutik
penekanan rongga dada selama 3x24 jam 2. Berikan
terhadap organ di masalah nyeri informasi
abdomen ditandai kronis dapat terkait
dengan teratasi dengan penyebab dan
DS: kriteria hasil: lama nyeri
Klien mengatakan 1. Klien dapat 3. Ajarkan klien
bahwa nyeri di ulu melaporkan teknik napas
hati seperti tertekan tingkat dalam
dan sering dirasakan keparahan
saat batuk-batuk nyeri yang
DO: dirasakan
a. klien tampak kepada
meringis menahan petugas
nyeri kesehatan
b. klien tampak (skala,
melindungi area penyebab,
nyeri kualitas,
c. skala nyeri 6 penyebab dan
bagian tubuh
yang nyeri)
2. Klien dapat
melakukan
napas dalam
untuk
pengendalian
nyeri secara
 mandiri
3. Ganggguan pola tidur Setelah dilakukan 1. Atur posisi Tri
berhubungan dengan tindakan yang nyaman Tri
sesak napas ditandai keperawatan untuk klien Astutik
dengan selama 3x24 jam tidur
DS: masalah 2. Ciptakan
Klien mengatakan ganggguan pola lingkungan
bahwa klien sulit tidur dapat yang nyaman
untuk tidur, sering teratasi dengan untuk klien
terbangun di malam kriteria hasil: (posisi dan
hari dan tidak merasa 1. Klien mampu penerangan)
segar saat bangun mengidentifik 3. Ajarkan klien
tidur asi hal-hal relaksasi otot
DO: yang progresif
a. Klien tampak meningkatkan
lelah dan kurang tidur
tidur 2. Klien
b. Klien tampak menunjukkan
memiliki kantung perbaikan
mata kualitas dan
c. Klien hanya bisa kuantitas
tidur siang selama tidur
1 jam dan tidur (perasaan
malam 4 jam segar setelah
tidur dan
peningkatan
durasi tidur)
E. Implementasi Keperawatan
No. Hari / No. Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Tanggal/ Diagnosa &
Jam/ Nama
1. Senin/ 1 1. Memberikan terapi Oksigen terpasang Tri
4 oksigen 3 lpm dengan nasal kanul 3 Tri
September 2. Memposisikan lpm dan klien tampak Astutik
2017/ paisen semifowler nyaman dengan
09.10 semifowler

2. Senin/ 1 1. Mengkaji nyeri Klien mengatakan Tri

4 secara bahwa nyeri di ulu Tri
September komprehensif hati seperti tertekan, Astutik
2017/ (skala, penyebab, skala nyeri 6 dan
09.15 kualitas dan bagian dirasakan sering saat
tubuh yang nyeri) batuk-batuk
2. Memberikan
informasi terkait
penyebab dan lama
nyeri
3. Senin/ 1 1. Memonitor tanda- Tanda-tanda vital Tri
4 tanda vital klien: Tri
September 2. Kaji suara napas TD 130/80 mmHg, Astutik
0
2017/ tambahan, adanya Suhu 36 C, Nadi
12.00 sianosis dan 84x/menit, RR
dyspnea 28x/menit.
Adanya suara
weezhing dan
dyspnea, tidak ada
sianosis,
 menggunakan otot
bantu pernapasan (otot
sela iga dan otot leher)
4. Senin/ II Mengajarkan klien Klien dapat Tri
4 teknik napas dalam melakukan napas Tri
September dalam dengan bantuan Astutik
2017/ perawat
12.10
5. Senin/ III Mengatur posisi yang Klien nyaman tidur Tri
4 nyaman untuk klien dengan posisi Tri
September yaitu semifowler semifowler Astutik
2017/
12.30
6. Selasa/ I 1. Memberikan Oksigen terpasang Tri
5 terapi oksigen 3 dengan nasal kanul 3 Tri
September lpm lpm dan klien tampak Astutik
2017/ 2. Memposisikan nyaman dengan
20.30 paisen semifowler
semifowler
7. Selasa/ III 1. Mengatur posisi Klien nyaman tidur Tri
5 yang nyaman dengan posisi Tri
September untuk klien yaitu semifowler, Astutik
2017/ semifowler penerangan redup,
20.30 2. Menciptakan mampu melakukan
lingkungan yang ROP dengan
nyaman untuk bimbingan perawat
klien (posisi
semifowler dan
penerangan
redup, korden
 pembatas sedikit
terbuka)
3. Mengajarkan
klien relaksasi
otot progresif
8. Selasa/ II 1. Mengkaji nyeri Klien mengatakan Tri
5 secara bahwa nyeri di ulu Tri
September komprehensif hati seperti tertekan, Astutik
2017/ (skala, penyebab, skala nyeri 5 dan
21.00 kualitas dan dirasakan sering saat
bagian tubuh batuk-batuk
yang nyeri)
2. Memberikan
informasi terkait
penyebab dan
lama nyeri
9. Selasa/ I 1. Memonitor Tanda-tanda vital Tri
5 tanda-tanda vital klien: Tri
September 2. Kaji suara napas TD 120/80 mmHg, Astutik
0
2017/ tambahan, Suhu 36 C, Nadi
21.10 adanya sianosis 84x/menit, RR
dan dyspnea 26x/menit.
Adanya suara
weezhing dan
dyspnea, tidak ada
sianosis,
menggunakan otot
bantu pernapasan (otot
sela iga dan otot leher)
10. Rabu/ I 1. Memberikan Oksigen terpasang Tri
 6 terapi oksigen 3 dengan nasal kanul 3 Tri
September lpm lpm dan klien tampak Astutik
2017/ 2. Memposisikan nyaman dengan
20.30 pasien semifowler
semifowler
11. Rabu/ III 1. Mengatur posisi Klien nyaman tidur Tri
6 yang nyaman dengan posisi Tri
September untuk klien yaitu semifowler, Astutik
2017/ semi fowler penerangan redup,
20.30 2. Menciptakan mampu melakukan
lingkungan yang ROP dengan
nyaman untuk bimbingan perawat
klien (posisi
semifowler,
penerangan
redup, korden
pembatas sedikit
terbuka)
3. Mengajarkan
klien relaksasi
otot progresif
13. Rabu/ II 1. Mengkaji nyeri Klien mengatakan Tri
7 secara bahwa nyeri di ulu Tri
September komprehensif hati seperti tertekan, Astutik
2017/ (skala, penyebab, skala nyeri 4 dan
21.00 kualitas dan dirasakan sering saat
bagian tubuh batuk-batuk
yang nyeri)
2. Memberikan
informasi terkait
 penyebab dan
lama nyeri
14. Rabu/ I 1. Memonitor Tanda-tanda vital Tri
6 tanda-tanda vital klien: Tri
September 2. Kaji suara napas TD 120/80 mmHg, Astutik
2017/ tambahan, Suhu 360C, Nadi
21.10 adanya sianosis 86x/menit, RR
dan dyspnea 26x/menit.
Adanya suara
weezhing dan
dyspnea, tidak ada
sianosis,
menggunakan otot
bantu pernapasan (otot
sela iga dan otot
leher)

F. Catatan Perkembangan
No. Hari/ No. Evaluasi Somatif (SOAP) Paraf
Tanggal/ Diagnosa &
Jam Nama
1. Senin/ I S : Klien mengatakan bahwa masih merasa Tri
4 sesak napas; Tri Astutik
September O:
2016/ 1. Klien tampak lemah dan menggunakan
13.30 oksigen melalui nasal kanul 3 lpm, terdapat
suara weezhing dan dyspnea, tidak ada
sianosis, klien tampak menggunakan otot
bantu pernapasan (otot sela iga dan otot
leher)
 2. Tanda-tanda vital klien
TD 130/80 mmHg, Suhu 360C, Nadi
84x/menit, RR 28x/menit.
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan dalam
pemberian oksigenasi, pemberian posisi
semifowler, kaji adanya suara napas
tambahan, sianosis, dyspnea dan
pemantauan TTV.
2. Senin/ II S: Tri
4 Klien mengatakan nyeri di ulu hati karena Tri Astutik
September adanya batuk-batuk dan sesak yang
2016/ dirasakan, nyeri sering dirasakan seperti
13.30 tertekan karena batuk dan sesak
O:
1. klien tampak meringis menahan nyeri
2. klien tampak melindungi area nyeri
3. skala nyeri 6
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan dalam
pengkajian nyeri dan melatih teknik
relaksasi napas dalam.
3. Senin/ III S: Tri
4 Klien mengatakan bahwa klien sulit untuk Tri Astutik
September tidur, sering terbangun di malam hari dan
2016/ tidak merasa segar saat bangun tidur
06.30 O:
1. Klien tampak lelah dan kurang tidur
2. Klien tampak memiliki kantung mata
 3. Klien hanya bisa tidur siang selama 1
jam dan tidur malam 4 jam
A : Masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan dalam
memberikan posisi yang nyaman bagi klien
tidur, memciptakan lingkungan yang
nyaman untuk klien (posisi dan penerangan)
dan melakukan teknik relaksasi otot
progresif.
4. Rabu/ I S : Klien mengatakan bahwa sesak napas Tri
6 berkurang; Tri Astutik
September O:
2016/ 1. Klien tampak lemah dan menggunakan
06.30 oksigen 3 lpm melalui nasal kanul,
terdapat suara weezhing dan dyspnea,
tidak ada sianosis, klien tampak
menggunakan otot bantu pernapasan
(otot sela iga dan otot leher)
2. Tanda-tanda vital klien
TD 120/80 mmHg, Suhu 360C, Nadi
84x/menit, RR 26x/menit.
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan dalam
pemberian oksigenasi, pemberian posisi
semifowler, kaji suara napas tamabahan,
sianiosis, dypsnea dan pemantauan TTV.
5. Rabu/ II S: Tri
6 Klien mengatakan nyeri di ulu hati karena Tri Astutik
 September adanya batuk-batuk dan sesak yang
2016/ dirasakan dan nyeri sering dirasakan seperti
06.30 tertekan karena batuk dan sesak
O:
1. klien sudah tidak tampak meringis
menahan nyeri
2. klien tampak melindungi area nyeri
3. skala nyeri 5
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan dalam
pengkajian nyeri dan melatih teknik
relaksasi napas dalam.
6. Kamis/ III S: Tri
7 Klien mengatakan bahwa klien sulit untuk Tri Astutik
September tidur, sering terbangun di malam hari dan
2016/ tidak merasa segar saat bangun tidur
06.30 O:
1. Klien tampak lelah dan kurang tidur
2. Klien tampak memiliki kantung mata
3. Klien hanya bisa tidur siang selama 1
jam dan tidur malam 4 jam
A : Masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan dalam
memberikan posisi yang nyaman bagi klien
tidur, menciptakan lingkungan yang nyaman
untuk klien (posisi dan penerangan)
dan melakukan teknik relaksasi otot
progresif.
7. Rabu/ S : Klien mengatakan bahwa sesak napas Tri
 7 berkurang; Tri Astutik
September O:
2016/ 1. Klien tidak tampak lemah Klien tampak
06.30 lemah dan menggunakan oksigen 3 lpm
memlaui nasal kanul, terdapat suara
weezhing dan dyspnea, tidak ada
sianosis, menggunakan otot bantu
pernapasan (otot sela iga dan otot leher)
2. Tanda-tanda vital klien
TD 120/80 mmHg, Suhu 360C, Nadi
86x/menit, RR 26x/menit.
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan dalam
pemberian oksigenasi, pemberian posisi
semifowler dan pemantauan TTV.
8. Selasa/ S: Tri
7 Klien mengatakan nyeri di ulu hati karena Tri Astutik
September adanya batuk-batuk dan sesak yang
2016/ dirasakan dan nyeri sering dirasakan seperti
06.30 tertekan karena batuk dan sesak
O:
1. klien sudah tidak tampak meringis
menahan nyeri
2. klien tampak melindungi area nyeri
3. skala nyeri 4
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan dalam
pengkajian nyeri dan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
9. Selasa/ III S: Tri
7 Klien mengatakan bahwa klien masih sulit Tri Astutik
September untuk tidur, sudah tidak sering terbangun
2016/ di malam hari dan merasa segar saat
06.30 bangun tidur
O:
1. Klien tidak tampak lelah tetapi masih
memiliki kantung mata
2. Klien hanya bisa tidur siang selama 1
jam dan tidur malam 5 jam
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan dalam
memberikan posisi yang nyaman bagi klien
tidur, memciptakan lingkungan yang
nyaman untuk klien (posisi semifowler,
penerangan redup dan korden pembatas
sedkit terbuka) dan melakukan teknik
relaksasi otot progresif.