Formulir 13

LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Bulan Jml. PP Jml. Poskesdes/ bidan desa

Kode

Jml.
Puskesmas Tahun melapor Jml. melapor

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No JENIS PENYAKIT ICD 10 15-19 20-44 45-59 >59
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th L P JML L P JML
th th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Persistensi gigi sulung K00.6

2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1

3 Karies Gigi K02

Penyakit jaringan keras gigi

4 K03
lainnya

Penyakit pulpa dan jaringan

5 K04
perapikal

Gingvitis dan penyakit

6 K05
periodontal

7 Anomali dentofasial K07

 Gangguan gigi dan jaringan
8 K08
penyangga lainnya

Stomatitis dan lesilesi

9 K12
berhubungan

10 Angular Cheilitis K13.0

11 Eritema Multiformis 1.51

12 Nyeri orfasial R.51

Fraktur mahkota yang tidak

13 S02.5
merusak pulpa

Sumber : Permenkes 31 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas