JANUARI 2021
Pendidikan : S1 / S1
1. Keluhan utama
dan air.
kehamilannya.
c. Kunjungan ANC
januari 2020
e. Pemeriksaan leopold
a) Palpasi Leopold :
- LP : 100 cm
- TFU : 30cm
3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
1. Menarche : 14 tahun
3. Durasi : 5 – 7 hari
4. Riwayat Kesehatan
obat-obatan
5. Data psikososial
a. Suami dan keluarga merasa bahagia atas kehamilan ibu
keluarga (musyawarah)
MAKASSAR
a. Nutrisi
b. Eliminasi
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
Konsistensi : Lunak
c. Istirahat
Tidur siang dan malam tidak teratur akibat sakit yang dirasakan
d. Personal Hygiene
Ibu belum pernah mandi, keramas dan sikat gigi selama inpartu
e. Eliminasi
7. Pemeriksaan Fisik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital :
N : 82 X/menit
S : 36,3°C
P : 22 X/menit
1. Kepala
a. Rambut
c. Mata
d. Hidung
Tidak ada secret, tidak ada polip dan tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
f. Mulut
berdarah
2. Leher
jugularis
3. Payudara
4. Abdomen
linea nigra dan striae albican, tonus otot tegang, tidak ada
c) Palpasi Leopold :
- Leopold I : teraba bokong pada fundus
- LP : 100 cm
oleh dokter.
- Portio melesap
- Ketubuan (J)
- Pembukaan 10 cm
- Hodge III
- Moulage 0
6. Therapy
tpm.
7. Pemerikasaan penunjang
Hb = 11 gr/dl
Analisis
1. GI P0 A0
keguguran
(Prawirohardjo, 2002)
16 Januari 2020
3. Tunggal
terdengar jelas pada satu titik kuadran kanan bawah perut ibu
4. Hidup
yang hebat selama kehamilan dan janinnya bergerak kuat dan aktif
Data Objektif :
dan teratur.
(teraba keras, lebar dan datar seperti papan) dan pada sisi kanan
kanan
6. Intrauterine
jelas dan teratur dan hanya satu sisi pada perut ibu dan frekuensi
151 x/menit, teraba gerakan janin pada sebelah kanan perut ibu
menyertakan nyeri
7. BDP
bertemu(Divergen)
8. PU-KA
kanan perut ibu, DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadrat
perut ibu, lebar dan datar seperti papan sementara di sisi lain
9. Presentasi Kepala
Data Subjektif :-
10. Kala 2 Lama yang dimulai sejak pembukaan lengkap pada jam 8.30
Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasakan bayinya
ingin keluar
Data Objektif :
c. Perineum menonjol
e. Anus membuka
f. Pemeriksaan dalam
b) Porsio melesap
c) Pembukaan 10 cm
d) Ketuban jernih
g) Molase
kekuatan kontraksi.
naikkan 2 tpm
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Rencana Tindakan
3.Observasi DJJ
mengambil keputusan
-2 buah klem
-1 buah gunting tali pusat
-1 buah ½ kocher
-1 pasang handscoon
-Nalpuder
-Gunting
h. celemek
3.Mengobservasi DJJ
Djj terdengar jelas pada kuadran kanan bawah teratur dan kuat dengan
frekuensi 151xi
(abduksi).
asuhan kala IV
ii. Bayi lahir spontan tanggal 10 Januari 2021 , Laki-laki A/S : 7/9
JANUARI 2021
Pendidikan : S1 / S1
5.Mules – mules dirasakan ibu mulai sejak jam 07:00 Wita disertai
3.tanda-tanda Vital
-N : 82 X/menit
-S : 36,3°C
-P : 20 X/menit
4.Palpasi Leopold :
-Leopold I : 3 jari atas pusat, TFU 3 cm, teraba bokong pda fundus
1.DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah, teratur dan kuat dengan
a.Pemeriksaan dalam pukul 08:30 Wita Vulva dan vagina tidak ada
kelainan
b.Porsio melesap
c.Pembukaan 10 cm
d.Ketuban jernih
f.Hodge III
g.Molage
Planning (P)
4. Siapkan peralatan
5. Pakai celemek
9. Celupkan tangan kedalan larutan Clorin 0,5 % dan buka sarung tangan
secara terbalik
11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan janin dalam keadaan baik
mengedan
17. Bersihkan mulut, hidung dan muka bayi dengan has steril
Data Objektif ( O )
Janin tunggal, BBL / PBL : Bayi 3700 gram / 51 cm, kontraksi uterus baik
(keras dan bulat), TFU setinggi pusat, tampak tali pusat di depan vulva
Assesment ( A )
Planning ( P )
1. Menjepit dan memotong tali pusat pada saat tali pusat berhenti
berdenyut
2. Memfasilitasi IMD
3. Menyuntikkan Oksitosin 10 IU IM
Data Subjektif ( S )
Data Objektif ( O )
darah ±50 cc
Asessment ( A )
Perlangsungan kala IV
Planning ( P)
3. Membersihkan ibu dari sisa darah, lendir, dan air ketuban serta
sesuai
perkembangan
Tanggal/jam Catatan perkembangan (SOAP) Paraf
1 Juli 2020 Pukul Subjektif (S)
Objektif (O)
komposmentis
Tanda-tanda vital
TD : 110/60mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 0C
P : 20 x/i
Palpasi Leopold
LP : 86 cm
V/V normal
Pembukaan 4 cm
Assesment (A)
Inpartu kala I fase laten, keadaan Ibu
Penatalaksanaan (P)
setiap 30 menit.
TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36.50C
P : 20 x/i
cukup
perkembangan
Tanggal/jam Catatan perkembangan (SOAP) Paraf
1 Juli 2020, Pukul Data Subyektif (S)
08.10 WITA
2). Pembukaan 10 cm
Assesment (A)
Planning (P)
1. Menganjurkan suami untuk
mendampingi istrinya
pertolongan persalinan
pemeriksaan dalam
yang baik
tangan kiri
secara spontan
biparietal,
kelamin perempuan.
5.
6.
7.
perkembangan
Tanggal/jam Catatan perkembangan (SOAP) Paraf
1 juli 2020 Data subjektif (S)
persalinannya
tunggal
dan bundar
c. Pengeluaran darah ± 50 cc
Analisis (A)
Penatalaksanaan (P)
1. Memeriksa fundus uterus, dan
muskuler
kedua.
20 cc singkat
cc.
09.31 wita
8. memberitahu keluarga agar ibu
perkembangan
Tanggal/jam Catatan perkembangan (SOAP) Paraf
1 juli 2020 Data Subyektif (S)
bawah pusat,
darah ± 50 cc
Assesment (A)
Perlangsungan kala IV
Planning (P)
belakang partograf.
bersih.
sesuai.