Dokumentasi Askeb Nifas Dengan 7

Langkah Varney
KELOMPOK 2:
No Nama NIM No Nama NIM
1 Khikmatus Syifaiyah 42022170106 1 Ana Rofitasari 42022170118
2 Aditya Ariyani 42022170107 2 Raras Tri A 42022170117
3 Yunisfani 42022170108 3 Siska Lailita PS 42022170119
4 Anis Tining Tia P 42022170109 4 Septi Yuliati 42022170120
5 Zulita 42022170110 5 Dyah Ayu W 42022170121
6 Pri Rahmawati 42022170111 6 Rizki Amalia 42022170122
7 Retno Duwiyati Esti U 42022170112 7 Aryani Dewi K 42022170179
8 Nabila Al Husna 42022170113 8 Mukti Ariyani 42022170180
9 Aslikhun Nisak 42022170114 9 Fitri Muliana 42022170181
10 Agustina Dewi M 42022170115 10 Siti Triana M 42022170182
11 Tian Fatmawati 42022170195 11 Ismuul Fiah 42022170183
12 Fajar Rahayu 42022170255 12 Yuli Ikha PL 42022170184
13 Mulyani 42022170259 13 Dini Octaviana N 42022170188
14 Hulatul Jannah 42022170281 14 Cindy Putri O 42022170189
      15 Fitriana Sari 42022170196
7 LANGKAH MANAJEMEN KEBIDANAN
MENURUT VARNEY

1. Langkah I (Pertama) : Pengumpulan Data

Dasar
2. Langkah II (Kedua): Interpretasi Data Dasar
3. Langkah III (Ketiga): Mengidentifikasikan
Diagnosa Atau Masalah Potensial
4. Langkah IV (Keempat): Mengidentifikasi Dan
Menetapkan Kebutuhan Yang Memerlukan
Penanganan Segera
5. Langkah V(kelima) : Merencanakan Asuhan
Yang Menyeluruh
6. Langkah Vi(keenam) : Pelaksanaan
7. Langkah Vii(terakhir) : Evaluasi
Tanggal masuk : 20 juli 2023
Jam pengkajian : 09.00
Tempat pengkajian : puskesmas kudus

LANGKAH 1 : PENGUMPULAN DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identifikasi pasien

Nama : Ny “E” nama suami :Tn. A

Umur : 29 tahun Umur : 32 th
Suku :jawa suku : jawa
Agama : Islam agama : islam
Pendidikan : SMU pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT pekerjaan : swasta
Alamat : jl. Pahlawan rt 2/3 kudus
2. Riwayat Keluhan Utama
Nyeri pada daerah perineum dirasakan ibu sejak selesai bersalin yaitu
tanggal 19 juni 2023 jam 16.00 wib karena adanya laserasi pada jalan
lahir. Sifat nyeri hilang timbul (tidak menetap ). Ibu mengatakan ASInya
masih kurang, dan belum mengerti cara merawat diri dan bayinya.
Aktivitas masih dibantu oleh suami dan keluarga.
3. Riwayat Kesehatan Lalu dan Sekarang
a. Tidak ada riwayat menderita penyakit serius seperti DM, Tumor,
Hipertensi,PMS dan TBC.
b. Tidak ada riwayat penyakit yang menyertai kehamilan seperti sakit
kepaia hebat, nyeri perut hebat, dan kejang.
c. Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alkohol, dan merokok
4. Riwayat Reproduksi
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus Haid : 28-30 hari
c. Lamanya Haid : 5 - 6 hari
d. Keluhan Haid : Ada nyeri haid tapi tidak terlalu mengganggu
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. G1 P0 A0
b. HPHT Tanggal 15 september 2022
c. hpl Tanggal 22 juni 2023
d. Ibu telah memeriksakan kehamilannya sebanyak > 4 kali di dr. "S SpOG
dan telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali.
1) TT 1Tanggal 15 februari 2022
2) TT 2 Tanggal 20 maret 2022
6. Riwayat Persalinan / Kelahiran
Proses persalinan
Kala I berlangsung ± 8 jam
Kala II berlangsung ± 20 menit. Ibu melahirkan secara normal (pervaginam)
dengan tenaga mengedan ibu sendiri.
Kala III dilakukan manajemen aktif kala III. Plasenta lahir lengkap (selaput
dan kotiledon
lengkap), perdarahan ± 100cc, Ruptur perineum tk.Il, Lamanya kala III
adalah 5 menit.
Kala IV berlangsung normal, pemantauan kala IV dilakukan sampai dengan
2 jam
Data bayi
a. BBL : 3600 gr, BB sekarang : 3600 (tetap)
b. PBL : 53 cm
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Apgar Score : 8/10
e. Kulit kemerahan
f. Konjungtiva merah muda
g. Sklera tidak ikterus
h. Tali pusat masih basah dan terbungkus betadhine dan gaas steril, tidak ada
tanda-tanda infeksi
i. BAK: 4 kali, BAB: 2 kali (sejak kelahiran)
j. Bayi kuat menetek, reflex mengisap dan menelan baik
k. Bayi terlihat tidur nyenyak

7. Data Psikososial, Ekonomi, dan Spiritual

 a. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya
 b. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
 c. Hubungan antara keluarga baik.
 d. Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari.
 e. Ibu mengerjakan urusan rumah tangga
 f. Selama kehamilan, proses persalinan dan masa nifas ini ibu senantiasa berdoa
 dan berserah diri pada Allah SWT.
8. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Pola makan ibu teratur dengan frekuensi 3 kali sehari dengan jenis makanan
nasi, sayur, lauk pauk, dan buah. Ibu minum ± 7-8 gelas / hari.
b. Eliminasi
Ibu sudah BAK sebanyak 3-4 kaii / hari, berwarna kuning muda dengan bau
khas amoniak. BAB belum pernah selama selesai melahirkan.
c. Istirahat
Ibu tidur siang kurang lebih 1 jam / hari dan tidur malam 7-8 jam / hari.
d. Personal Higine
Ibu mandi 2 kali sehari memakai sabun dan ganti DUK setiap habis mandi
atau jika merasa penuh dengan darah.
9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, ekspresi wajah
meringis
saat bergerak.
b. Tanda - tanda vital:
1)Tekanan darah : 110/70mmHg
2)Nadi : 80x/menit
3)Pernapasan : 20 x / menit
4)Suhu : 36,6 °C
c. Kepala, wajah dan leher
1) Wajah tampak lesu
2) Konjungtiva tampak pucat
3) Sklera putih
4) Mulut dan gigi bersih
d. Payudara
1) Simetris kiri dan kanan
2) Putting susu terbentuk
3) Payudara teraba tegang penuh dengan ASI
4) Kolostrum ada jika dipencet
e. Abdomen
1) TFU 1 jari bawah pusat
2) Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
f. Ekstremitas
Reflex patella (+) ki/ka
g. Vulva/vagina
1) Tampak luka jahitan perineum, utuh dan masih basah.
2) Pengeluaran lochea Rubra, bau khas (amis)
10.Pemeriksaan Lab: Hb 2 jam post partum ; 10,2 gr/dl

B. LANGKAH 2 : INTERPRETASI DATA

1. Masa nifas normal hari 1.

Data subjektif:
Ibu melahirkan secara normal (pervaginam) tanggal 19 juli 2023, jam
16.00 wib
Data objektif;
a. Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat
b. Tampak pengeluaran lochia rubra
c. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
Masalah : adanya ketidaknyamanan di daerah genitalia
dasar : adanya pengeluaran lochea
Kebutuhan : - perawatan masa nifas
- pemberian pendidikan kesehatan pada ibu

LANGKAH 3 : MENGIDENTIFIKASIKAN DIAGNOSA ATAU MASALAH

POTENSIAL
tidak ada
LANGKAH 4 : KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
LANGKAH 5 : PERENCANAAN
1. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
3. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri
4. Anjurkan ibu untuk memberikan asi eksklusif
5. Anjurkan ibu untuk mengkompres didaerah yang terasa nyeri
6. Anjurkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase pada perut ibu
LANGKAH 6 : PELAKSANAAN
1. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri
4. Menganjurkan ibu nutuk memberikan asi eksklusif
5. Menganjurkan ibu untuk mengompres didaerah yang terasa nyeri
6. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase pada perut ibu

LANGKAH 7 : EVALUASI
7. ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang bergizi
8. Ibu bersedia beristirahat dengan cukup
9. Ibu bersedia melakukan perawatan bayi secara mandiri
10. Ibu bersedia memberikan asi eksklusif pada bayinya
11. Ibu bersedia untuk melakukan kompres pada daerah yang terasa nyeri
12. Ibu dan keluarga sudah melakukan masase pada perut ibu
 CONTOH
DOKUMENTASI ASKEB
NIFAS DENGAN SOAP
 ASUHAN KEBIDANAN NIFAS FISIOLOGIS
PADA
NY. NM P1A1 UMUR 23 TAHUN POST PARTUM
SPONTAN 6 JAM
DI RSUD RA KARTINI JEPARA
A. PENGKAJIAN
Tanggal: 13-06-2023
Waktu :12.00 WIB
Tempat : RSUD RA Kartini Jepara

B. IDENTITAS PASIEN:
Identitas pasien Penanggung Jawab
No. Register : 000629320 Hubungan dengan pasien : suami
Nama : Ny. NM Nama : Tn. IF
Umur : 31 tahunUmur : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa
Alamat : Demaan 3/7 jepara Alamat: Demaan 3/7 jepara
C. DATA SUBYEKTIF

1..ALASAN DATANG:

Ibu post partum 6 jam yang lalu mengatakan perut nya terasa mules

2. KELUHAN UTAMA:

Ibu mengatakan perutnyaterasa mules seperti menstruasi dan terasa

keluar darah seperti menstruasi

3. RIWAYAT KESEHATAN :

Sekarang : HT (-), DM (-), Asma (-)

Yang lalu : HT (-), DM (-), Asma (-)

Keluarga: HT (-), DM (-), Asma (-)

4. RIWAYAT OBSTETRI:

a. Riwayat Haid:
Menarche : 11 tahun Nyeri Haid : tidak ada
Siklus : 28 hari Lama : 5-6hari
Warna darah : merah khas Leukhorea : tidak ada
Banyaknya : 2 – 3 kali pembalut penuh sehari

b. RiwayatPersalinan dan Nifas yang lalu:

Persalinan Nifas
Kead
Tahu Asi anak
Penolo JK/ Penyul Penyuli
n UK Jenis IMD eksklu sekaran
ng BB it t
sif g

2015 9 sponta bidan perem - - - ya hidup

bula n puan/
n 3500
c. Riwayat persalinan Sekarang

Paritas : 2 Abortus: 1

TempatPersalinan: RSUD RA Kartini Jepara

Ditolong Oleh : Bidan
JenisPersalinan : Spontan
MasalahDalamPersalinan : Tidak Ada
KeadaanPlasenta : Kulit Ketuban Lengkap, Kotiledon Lengkap
Keadaan TaliPusat : 45 Cm
Keadaan Bayi : Normal, Sehat
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal/ Jam Lahir : 13-06-2023 Jam : 06.00 wib
Apgar Score : 8-9-10
BB : 3700 gr PB : 48cm LK: 33 cm LD:34 cm LILA: 13 cm
KelainanBawaan : Tidak Ada
Riwayat KB :Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB

Rencana KB : KB suntik 3 Bulan

d. PolaPemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari: (pemenuhan kebutuhan ibu
terakhir setelah bersalin)
1. Nutrisi
a). Makan
Frekuensi makan pokok : 3x1
Komposisi :
Nasi : 3x @ 1 piring sedang
Lauk : 3x @ 1 potong sedang, jenisnya : ayam, ikan, tahu,
tempe, dll
Sayur : 3x @ 1 mangkuk sayur ; jenis : bayam, sop, kangkung dll
Buah : pisang, jeruk, semangka, dll
Camilan: -
Pantangan : tidak ada
b). Minum
Jumlah total 8gelas perhari, Jenis : air putih
Susu : -
2. Eliminasi

a). Buang Air Kecil :

Frekuensi perhari : 5 x, + 100cc warna : kuning khas urine

Keluhan/masalah : tidak ada

b). Buang Air Besar :1 kali sehari

3. Personal hygiene :

Mandi : 2 kali sehari

Keramas: 3 kali dalam seminggu

Gosok gigi : 3 kali sehari

Ganti pakaian 1x sehari, pakaian dalam 2x sehari

4. Kebiasaan memakai alas kaki : ibu mengatakan memakai alas
kaki sendal

Hubungan seksual (ibu belum melakukan hubungan seksual)

Frekuensi : - x seminggu

Keluhan lain : tidak ada

Istirahat/tidur

Tidur malam : 4-5 jam

Tidur siang : 1 jam

Keluhan/masalah : ibu mengatakan lemas

5. Aktivitas fisik dan olah raga :

Aktivitas fisik (beban pekerjaan) : Ibusudahbisa duduk, berdiri

dan berjalan

Olah raga : tidak

 6. Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
Merokok : Ibu mengatakan tidak merokok
Minuman beralkohol : Ibu mengatakan tidak minum alkohol
Obat-obatan : Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan
kecuali yang diberikan dokter dan bidan
Jamu : Ibu mengatakan tidak minum jamu

7. Pola menyusui :
ASI sudah keluar, ibu sudah mulai menyusui bayinya

8. Riwayat Psikososial-spiritual
Riwayat perkawinan :
Status perkawinan : menikah , umur waktu menikah : 24 th
Pernikahan ini yang ke 1 sah lamanya 7 th
Hubungan dengan suami : baik
Kehamilan ini diharapkan oleh ibu, suami, keluarga;
Respon & dukungan keluarga terhadap nifas ini: Baik
c. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : diskusi bersama keluarga
d. Ibu tinggal serumah dengan : suami dan anak
e. Pengambil keputusan utama dalam keluarga : suami
f. Dalam kondisi emergensi, ibu dapat mengambil keputusansendiri.
g. Orang terdekat ibu : suami
h. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan Nifas : tidak ada
i. Praktik agama yang berhubungan dengan nifas : tidak ada
j. Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan :
ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh nakes wanita maupun pria;
k.Tingkat Pengetahuan Ibu :
 Hal-hal yang sudah diketahui ibu :
 Ibu sudah mengetahui bahwa perutnya harus terasa mules agar darah
nifas yang keluar normal
 Hal-hal yang belum diketahui ibu :
Ibu belum mengetahui cara agar perutnya tetap mules
D. DATA OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN FISIK:

a. Pemeriksaan Umum:
1). Keadaan umum : Baik
2). Kesadaran : Compos mentis
3). Tensi : 120/70 mmHg
4). Suhu /T : 36,7 C
5). Nadi : 88 x / menit
6). RR : 20 x / menit

b. Status present
 Kepala : Mesochepal, rambut warna hitam dan tidak mudah
dicabut, tidak ada benjolan abnormal
 Muka : tidak oedem, tidak pucat
 Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera tidak kuning,
penglihatan normal
 Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret

 Mulut : bibir lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada gigi
berlubang, tidak ada stomatitis, lidah bersih

 Telinga : tidak ada penumpukan serumen, simetris,

pendengaran baik

 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe

danvena jugularis , tidak ada nyeri telan

 Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri

tekan

 Dada :simetris, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada

suarawheezing, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal,
denyut jantung normal
 Abdomen : tidak ada bekas operasi, tidak ada pembesaran
limpadan hepar
 Lipat paha : tidak oedema, tidak varises
 Vulva : tidak oedem, tidak ada varises, ada lochea
sanguilenta
 Ekstremitas : tidak oedem, turgor kulit baik, pergerakan
normal, kuku jaribersih, jari-jari lengkap
 Punggung : tidak ada kelainan pada tulang punggung, tidak
ada benjolanabnormal
 Anus : tidak ada hemorroid
c. Status Obstetrik

 Muka : tidak oedem, tidak pucat, tidak ada

cloasma
 Mamae :payudara membesar, putting susu
menonjol, ASIkeluar, terdapat hiperpigmentasi pada
areola mamae
 Abdomen : ada linea nigra,tidakada bekas jahitan,
TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uteruskeras.
 Genetalia : laserasi perineum grade 2 diheacting
dengan teknik jelujur subcuticullar

PPV : lokea rubra

D. ANALISA

Diagnosa : Ny. NM umur 31 tahun P1A1 6 jam post partum

fisiologis

E. PELAKSANAAN

Tanggal :13-06-2023 Jam :12.00WIB

1). Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa ia dalam

keadaan baik dan normal (Tensi : 110/ 70 mmHg, Suhu /T: 36,7 C,
Nadi: 82 x menit, RR: 20 x / menit, kontraksi uterus : keras, TFU : 3
jari dibawah pusat)

Hasil : Ibu mengerti bahwa ia dalam keadaan baik dan normal

2). Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK agar kandung

kemih tetapkosong sehingga tidak mengganggu kontraksi uterus
Hasil : ibu BAK
3). Menjelaskan kepada ibu cara menjaga kebersihan daerah genital
dengan cara cebok yang benar dari depan kebelakang, dan
mengeringkan daerah genital sebelum memakai celana.

Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan bidan

4). Menjelaskan pada ibu mengenai nutrisi ibu nifas, yaitu ibu
membutuhkan makanan yang mengandung protein tinggi seperti
telur, daging ikan sebagai sumber pemulihan tubuhyang
dapatmembantumempecepatpenyembuhanluka perineum, makan
makanan yang banyakmengandungserat agar
tidakmenyebabkansembelit dan banyakminum air putihserta ibu
tidak ada pantangan dalam makan.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia makan sehari-hari sesuai

yang dianjurkan bidan

5). Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya sesering mungkin

pada payudara kanan dan kiri secara bergantian
Hasil : saat ini ibu sedang menyusui bayinya
TERIMA KASIH