A.

PENGKAJIAN

Nama Pengkajian : Suci Dwi Fitriani

Tanggal Masuk RS : 14 Mei 2021, 07.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2021, 07.30 WIB

Sumber Data : Rekam Medik 20/06/2021

1. IDENTITAS

a. Identitas Nama Pasien

Nama : An. F

Umur : 18 Tahun

Alamat : Jl. Pemuda Nomor 39, Kutosari, Kebumen

Status : Belum Menikah

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

Tanggal Masuk : 14 Mei 2021

b. Identitas Tanggung Jawab

Nama : Ny. G

Umur : 46 Tahun

Alamat : Jl. Pemuda Nomor 39, Kutosari, Kebumen

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Hub. dg pasien : Orang Tua

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri ditangan kanan

b. Keluhan tambahan : tangan kanan tidak bisa digerakan

c. Riwayat penyakit sekarang : pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 14 Mei 2021 pukul 07.00 WIB
dengan keluhan nyeri di tangan kanan post jatuh dari pohon jambu, terdapat luka robek di siku Hasil
rontsen fraktus humerus dextra. Hasil pemeriksaan TTV TD : 100 / 70 mmHG, N : 95 x/ menit, RR : 24 x/
menit

d. Riwayat dahulu pasien mengatakan tidak ada riwayat sakit

e. Riwayat penyakit keluarga, pasien mengatakan tidak ada riwayat sakit.

3. POLA FUNGSIONAL VIRGINIA HANDERSON

a. Pola Nafas

Sebelum sakit : klien mengatakan dapat bernafas dengan normal tanpa memakai alat bantu pernapasan

Saat sakit : klien mengatakan sesak nafas dengan RR 24x/ menit

b. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : klien mengatakan pola makan teratur, makan 3x sehari minum 8 gelas air putih

Saat sakit : klien mengatakan kurang nafsu makan sehingga pola makan tidak teratur, makan 2x sehari
dan minum 5 gelas air putih

c. Pola Eliminasi

Sebelum : klien mengatakan BAB normal lancar bisa 2x sehari berbentuk padat berwarna kuning BAK
sehari bisa 4x, warna urin kuning, tidak ada keluhan

Saat sakit : klien mengatakan BAB tidak lancar BAK seperti biasa tidak ada keluhan

d. Pola Gerak dan Keseimbangan Tubuh

Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan aktivitasnya sehari hari seperti belajar, bermain,
membantu orang tua

Saat sakit : klien mengatakan tidak semua bisa dilakukan hanya dengan satu tangan yaitu tangan kiri
karena tangan kanannya tidak bisa digerakkan dan sangat sakit

e. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan kebiasaan tidur dengan posisi kekanan, tidur malam jam 9 bangun jam
4, tidur bisa gerak bebas kekanan atau kekiri dan tengkurap

Saat sakit : klien mengatakan sulit tidur, tidak bebas bergerak saat tidur hanya bisa tidur posisi kekiri dan
terlentang dan pola tidurnya tidak teratur hanya 5 jam per hari
f. Pola Berpakaian

Sebelum sakit : klien mengatakan dilakukan sendiri atas sampai bawah

Saat sakit : klien mengatakan berpakaian dibantu oleh ibunya, untuk pakaian bawah bisa berpakaian
sendiri dengan satu tangan meskipun susah dan menahan rasa nyeri

g. Pola Mempertahankan Suhu Tubuh

Sebelum sakit : klien mengatakan saat merasa kepanasan klien menggunakan tipas angin, saat dingin
menggunakan jaket

Saat sakit : klien mengatakan suasana ya selalu dingin sehingga selalu menggunakan jaket dan selimut

h. Pola Personal Hygiene

Sebelum sakit, klien mengatakan melakukan semua kegiatan dilakukan sendiri seperti memotong kuku
seminggu sekali, mandi pagi dan sore, keramas dilakukan sehari 1x kemudian sikat gigi

Saat sakit : klien mengatakan melakukan semua kegiatan dilakukan sendiri seperti memotong kuku
seminggu sekali, mandi pagi dan sore, keramas dilakukan sehari 1x sikat gigi

Saat sakit : klien mengatakan melakukan seperti biasanya tetapi dengan di bantu ibunya kecuali sikat gigi
melakukan sendiri dan keramas Tiga hari 1x

i. Pola Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit : klien mengatakan lebih aman dan nyaman

Saat sakit : klien mengatakan tidak merasa aman dan tidak nyaman termasuk saat tidur karena tidak
bebas bergerak saat tidur

j. Pola berkomunikasi

Sebelum sakit :klien mengatakan dalam berkomunikasi masih lancar dan tidak ada kendala apapun

Saat sakit : klien mengatakan bahwa dalam komunikasi kurang jelas dengan nada suara pelan

k. Pola Kebutuhan Spiritual

Sebelum sakit : klien mengatakan setiap harinya menjalankan sholat 5 waktu tanpa ada kendala

Saat sakit : klien mengatakan sholat 5 waktu dilakukan dengan duduk

l. Pola Aktivitas Bekerja

Sebelum sakit : klien mengatakan aktivitas tidak terganggu sekolah, belajar, membantu orang tua
Saat sakit : klien mengatakan aktivitasnya terganggu belum bisa berangkat ke sekolah dan terganggu
dalam melakukan pekerjaan dengan baik

m. Pola Bermain dan Rekreasi

Sebelum sakit : klien mengatakan untuk kebutuhan rekreasi dan bermain terpenuhi, seperti bersepeda
bisa melakukan apa saja

Saat sakit : klien mengatakan masih bisa bermain game, masih bisa jalan jalan

n. Pola Kebutuhan Belajar

Sebelum sakit : klien mengatakan sekolah seperti biasa

Saat sakit : klien mengatakan meski tidak bisa berangkat kesekolah masih bisa belajar di rumah seperti
membaca buku, mencari pengetahuan di Internet

4. PEMERIKSAAN FISIK

PENGUKURAN TTV

a. Suhu Tubuh = 38°C (Normal : 36,5-37,5)

b. Tekanan darah = 100/70 mmHg (Normal : 90/50 mmHg - 120/80 mmHg)

c. Nadi = 95 kali/menit (Normal : 60-100)x /menit

d. Pernafasan = 24 kali/menit (Normal : 2-16x/menit)

Keteraturan = cepat

Kedalaman = dangkal

Penggunaan otot bantu pernapasan = tidak ada

e. Skala nyeri = 8 (1-10)

f. Tb = 150

g. BB = 42

PEMERIKSAAN KULIT

a. Inspeksi : kulit tidak ada ikterik/ pucat/ sianosi

b. Palpasi : lembab, tugor baik dan elastis, tidak ada edema

PEMERIKSAAN RAMBUT

a. Inspeksi : tersebar merata, tidak terlalu kering, keadaan rambut bersih, berwarna hitam
b. Bau : tidak berbau

PEMERIKSAAN KEPALA

a. Inspeksi : bundar, ubun ubun simetris, kulit kepala bersih.

Palpasi : tidak ada benjolan atau pembekakan

PEMERIKSAAN MATA

a. Inspeksi : mata lengkap, bentuk simetris, palpera normal, konjungtiva transparan, warna merah muda,
sclera berwarna putih kekuninangan, pupil( hitam, bulat)

PEMERIKSAAN TELINGA

a. Inspeksi : bentuk dan ukuran simetris kiri kanan, integritas kulit bagus, tidak ada tanda infeksi, lubang
telinga bersih dan tidak berbau

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

c. Ketajaman pendengaran baik

PEMERIKSAAN HIDUNG

a. Inspeksi : tulang hidung dan posisi septum nasi simetris, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, lubang
hidung bersih.

b. Palpasi : tidak ada bengkak dan nyeri tekanan

PEMERIKSAAN MULUT

a. Inspeksi : warna mukosa mulut dan bibi Pink gelap, lembab, bibir bentuk simetris, gusi dan gigi bersih,
tidak ada gigi palsu dan gigi rapat lidah bersih dan berwarna merah

b. Palpasi : tidak ada lesi dan stomatitis

PEMERIKSAAN LEHER

a. Inspeksi leher : warna sama dengan kulit lain, integritas, kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar

b. Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran kelenjar gondok, tidak ada nyeri, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe

c. Auskultasi terdapat bising pembuluh darah

PEMERIKSAAN KUKU

a. Inspeksi : bersih, bentuk normal tidak ada tanda tanda jari tubuh (clubbing finger) tidak sianosis
b. Palpasi : aliran darah kuku akan kembali kurang dari 3 detik

PEMERIKSAAN DADA

a. Inspeksi : simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda tanda distress pernafasan, tidak
sianosis, tidak ada pembengkakan/ penonjolan/edema

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekanan, tidak ada masa

c. Perkusi : suara sonor

d. Auskultasi : bunyi nafas vesikuler

PEMERIKSAAN JANTUNG

a. Inspeksi : tidak ada pembengkakan

b. Palpasi : lembut pada setiap jantung

c. Perkusi : suara ketukan dullnes

d. Auskultasi : suara jantung S1 dan S2

PEMERIKSAAN ABDOMEN

a. Inspeksi warna kulit sawo matang, simetris kiri kanan tidak ada bekas luka

b. Auskultasi : peristaltik usus 8 kali / menit

c. Palpasi semua quadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan) tidak teraba penonjolan dan tidak ada
nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan cairan

d. Perkusi : terdengar hasil ketikan tympani disemua kuadran andomen

PEMERIKSAAN GENETALIA

a. Pemeriksaan pada perempuan

Genetalia pasien normal tidak ada luka

PEMERIKSAAN EKSTERMITAS BAWAH

a. Inspeksi struktur muskuloskeletal :anggota gerak lengkap terdapat luka lecet pada kaki kanan dan kiri

b. Palpasi : sedikit nyeri

c. Tes : Reflex patella dan archile kiri positif, sedangkan kanan negatif

B. ANALISA DATA