RSUP. DR.

SARDJITO

RAWAT INAP

:
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN Nama
Umur
:
KEPERAWATAN
Jenis Kelamin :
TGL
SHIF
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
/MASALAH KOLABORASI
Nyeri akut (00132) berhubungan dengan
Agen injuri fisik
Agen injuri biologi
Agen injuri kimia
Agen injuri psikologis

NO . RM :

Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

RENCANA TINDAKAN

Lantai :
EVALUASI
HASIL
TANGGAL
TERATASI

Kontrol nyeri (1605)

Manajemen nyeri (1400):
Tingkat kenyamanan (2100)
Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
(PQRST), observasi tanda nonverbal adanya
selama ......... klien dapat mengontrol nyeri
ketidaknyamanan
dan mencapai tingkat kenyamanan, ditandai
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
dengan:
pengalaman nyeri
Klien mengenali faktor penyebab nyeri

Kaji lstsr belakang budaya yang mempengaruhi respon

Nama
Data subyektif
Klien mengenali lamanya (onset) nyeri
nyeri
Paraf
Laporan secara verbal
Klien mampu menggunakan metode
Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex: tidur,

nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri

selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll)

Klien
menggunakan
analgetik
sesuai
Data obyektif
Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab, onset
kebutuhan
Posisi untuk menahan nyeri
dan durasi nyeri, antisipasi ketidaknyamanan karena

Klien
melaporkan
nyeri
terkontrol
prosedur tertentu
Tingkah laku berhati-hati

Klien
melaporkan
skala
nyeri
berkurang
Kontrol factor lingkungan yang dapat mempengaruhi
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
Klien melaporkan frekuensi nyeri berkurang
respon klien terhadap ketidaknyamanan (ex: suhu ruang,
menyeringai)
kebisingan, cahaya)

Ekspresi
wajah
postur
tubuh
rilek
Perubahan autonomic dalam tonus otot

Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS,

(mungkin dalam rentang dari lemah ke Klien melaporkan kenyamanan
hypnosis, relaksasi, guided imagery, terapi music, distraksi,
kaku)
Klien mengekpresikan kepuasan dengan
terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
kontrol nyeri
panas/dingin, dan massase).
merintih, menangis, waspada, iritabel,
Tingkatkan istirahat dan tidur.
nafas panjang/berkeluh kesah
Perubahan dalam nafsu makan/minum
Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang
Nama Paraf
Fokus menyempit (penurunan persepsi
dilakukan
waktu, penurunan interaksi dengan

lingkungan)
Tingkah laku distraksi Respon autonom
(seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubah
................................................................

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi efektivitas intervensi
Kolaborasikan pemberian analgetik
Nama

Paraf