BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSYARATAN

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Pada hari ini Rabu tanggal 13 bulan Juli Tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemeriksa 1 : __________________________

Jabatan : __________________________

Nama pemeriksa 2 : __________________________

Jabatan : __________________________

Sesuai dengan jabatan telah melakukan pemeriksaan persyaratan penyelenggaraan Praktik

Keperawatan Mandiri, atas nama :

Nama Perawat : __________________________

Level : Generalis / Spesialis *(pilih salah satu)
Alamat Praktik : _________________________________________________________

sesuai dengan ketentuan persyaratan pada Pedoman Praktik Keperawatan Mandiri PPNI.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, kami menemui kenyataan seperti dalam lampiran Berita Acara
ini.
Yang Diperiksa Pemeriksa 1 Pemeriksa 2

(..................................) (.......................................) (...........................................)

CATATAN :
Pemeriksaan dapat bersama-sama dengan dinas kesehatan atau pemerintah daaerah yang
berwenanag atau sendiri-sendiri.