Lampiran 6

SURAT KETERANGAN MONITORING DAN EVALUASI

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI
1. Pengurus DPD PPNI Kabupaten Sleman
a. Alamat : ____________________________________________
b. No. Telp. / Hp / Fax : ____________________________________________
c.
menerangkan bahwa :

2. Nama Perawat : ____________________________________________

a. Alamat : ____________________________________________
b. No. Telp. / Hp / Fax : ____________________________________________
c. No. SIPP : ____________________________________________

Sesuai dengan hasil Monitoring dan Evaluasi yang dilakukan kepada Praktik
Keperawatan Mandiri oleh Perawat yang bersangkutan pada Tanggal ......., maka dibawah ini
diterangkan bahwa :
1. Dokumentasi yang tersedia dari pihak penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri:
………………………………………………………………………………………
2. Perencanaan yang dilakukan pihak penyelenggara Praktik Keperawatan ,Mandiri
………………………………………………………………………………………
3. Pelaksanaan yang dilakukan pihak penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri
………………………………………………………………………………………
4. Pengarahan yang diberikan oleh DPD PPNI Kabupaten/Kota :
………………………………………………………………………………………
5. Evaluasi hasil pengarahan yang telah diberikan
………………………………………………………………………………………
6. Hambatan yang ditemukan
a. Dari pihak penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri
…………………………………………………………………………………
b. Dari DPD PPNI Kabupaten/Kota
…………………………………………………………………………………
7. Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………

…………,……………….20…..
DPD PPNI Kabupaten Sleman

(...............................................)