ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN GANGGUAN MOBILITAS

FISIK DENGAN DIAGNOSA SNH DI POLIKLINIK RS ROEMANI

SEMARANG

Disusun Oleh:

LARAS SARI

G3A019218

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2020

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY. F DENGAN SNH

Tanggal Pengkajian: 15Desember 2020

A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 70 tahun
3. Alamat : Genuk Kr lo
4. Pekerjaan : tidak bekerja
5. Status Perkawinan : Janda

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. S mengatakan anggota badan sebelah kiri lemah juga mengatakan nyeri
tengkuk belakang pusing
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. S mengatakan menderita stroke 5 bulan yang lalu, Ny. S Juga memiliki riwayat
hypertensi sudah 10 th ini
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. S mengatakan bahwa orang tuanya memiliki riwayat darah tinggi.
4. Suhu : 36,6°C
5. Tekanan Darah : 150/90 mmHg
6. BB : 60 kg
7. Nadi : 90 x/menit
8. TB : 160cm
9. Pernafasan : 20 x/menit
10. Diagnosa Medis : Stroke
11. Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi
12. Pernah operasi : Tidak
13. Alergi : Tidak
14. Macam obat yang diminum sekarang : amlodipine 10 mg aspilet/ miniaspi 80 mg B
comp 100 mg
15. Berdasarkan resep dokter : iya
16. Kebiasaan merokok : Tidak
17. Minum alkohol : Tidak
C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 20 x/menit Irama :Teratur
2. Kedalaman : normal
3. Sesak nafas : Tidak Sianosis: Tidak
4. Cuping hidung : Tidak Batuk : Tidak
5. Auskultasi (Wheezing): Tidak Ronchi: tidak
6. Nadi : 90 x/menit Irama: Teratur Kekuatan: Normal
7. Tekanan darah : 150/90 mmHg
8. Ektremitas (Dingin) : Tidak Sianosis: Tidak
9. Edema : Tidak
10. Nyeri dada :Tidak

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 3x sehari
2. Jenis makanan : Nasi
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagia : Tidak
5. Kondisi gigi :Gigi kotor
6. Gigi palsu : Tidak
7. BB : 60 kg TB: 160 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Tidak ada
9. Kulit : Sawo matang
10. Dekubitus : Tidak
11. Skor Norton : 18 (tidak terjadi resiko dekubitus)
12. Masalah lain : Tidak
13. Turgor baik : Baik

Kesimpulan : klien tidak mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum : 6-7 gelas perhari
 2. Mukosa mulut : Normal
3. Kebiasaan BAK : 5-6 x/hari
4. Inkontinensia : Tidak Ada
5. Retensio urin : Tidak
6. Hematuri :Tidak
7. Kebiasaan BAB : 1 x/hari pada pagi hari
8. Warna : kuning
9. Konstipasi : Tidak Diare: Tidak Inkontinensia alvi: Tidak
10. Pakai obat laksansia : Tidak

Kesimpulan : klien tidak mengalami gangguan kebutuhan Cairan dan Elektrolit.

F. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktivitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan

Macam ADL 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Pergike toilet √
Berpindah tempat dari tempat tidur ke √
kursi begitu pun sebaliknya
Mengontrol BAK/BAB √
Makan/Minum √

1. Indeks KATZ: (A, B, C, D, E, F, G). Jenis kemampuan: D

2. Kebiasaan olahraga : Ya
3. Merasa mudah lemas/lelah : Tidak
4. Bila melakukan aktivitas terjadi :-
5. Kontraktur : Tidak
6. Apakah pernah mengalami jatuh : Iya
 7. Kebiasaan tidur malam : 8-9 jam Tidur siang: 1-2 jam
8. Perasaan setelah bangun tidur : Segar
9. Obat tidur : Tidak

Kesimpulan : kilen mengalami gangguan karena semua aktivitas ada yang perlu
menggunakan alat bantu.

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama : Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari : Sholat 5 waktu dan ibadah
3. Selama di rumah kegiatan beribadah yang dilakukan : Sholat dan berdoa
4. Kebutuhan spiritual : Beribadah

Kesimpulan : klien tidak megalami gangguan kebutuhan spiritual karena masih teratur
menjalankan ibadah.

H. KOMUNIKASI
Berbicara : Lancar
Kesimpulan : klien tidak mengalami gangguan komunikasi.

I. POLA PERSEPSI (SENSORI)

1. Penglihatan : Baik Pakai kacamata: tidak
2. Pendengaran : Baik
3. Penciuman : Baik
4. Perabaan : Baik
5. Pengkajian Nyeri :Nyeri skala 4 VAS
P : Nyeri kepala sudah 3 hr ini
Q : Nyeri terasa cekot-cekot
R : Ekstremitas kiri
S : Skala 2-3
T: Hilang timbul pada saat timbul kurang lebih 5-6 menit

Kesimpulan: klien mengalami nyeri tengkuk kepala pusing

J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

 1. Klien selalu Sholat dan berdoa
2. Klien Jarang merasa Stress. Dan saat ini tidak merasa stress
3. Klien selalu berdoa kepada Allah
4. Dukungan didapatkan dari keluarga dan juga tetangga
5. Hobi :
Klien Suka mengobrol dengan keluarga dan tetangga
Kesimpulan : klien mengatakan ingin merasakan bahagia di rumah

K. MENTAL
1. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien baik, dan mampu mengendalikan emosi
2. Memori
Ingatan klien masih baik
Kesimpulan :setelah dilakukan pengkajian klien tidak mnegalami masalah gangguan
mental

L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : Tidak bekerja
2. Jumlah hasil perbulan : Pensiunan dari suami alm
3. Asuransi kesehatan : BPJS
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan: keluarga
5. klien memiliki anak laki-laki yang tinggal bersamanya
6. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari: anaknya

Kesimpulan: klien tidak memiliki pekerjaan dan segala kebutuhan dibantu oleh anaknya

M. KEBIASAAN KEGIATAN DI RUMAH

Pagi Siang Sore Malam

 Mandi ,shalat subuh, Sholat dzuhur, makan Sholat ashar, Sholat Magrib dan
menjemur dibawa siang, tidur siang dan Mandi, Isha, ngobrol sama
sinar matahari , ngobrol dengan anaknya merapikan tempat anaknya, dan
mengobrol dengan bila ananknya sudah tidur, makan, Istirahat tidur
tetangga, nonton TV kembali bekerja nonton TV

Kesimpulan : Pada pemeriksaan kebiasaan kegiatan di rumah, klien melakukan aktivitas

seperti biasanya.

N. KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN SECARA MENYELURUH

Klien mengatakan aktifitas yang ada di rumah seperti mandi, berpindah tempat, toileting
menggunakan alat bantu, dan klien mampu mengontrol BAK dan BAB dan makan
minum secara mandiri. Daya ingat klien Juga masih bagus, tetapi klien mengalami
masalah nyeri kepala pusinh dan penurunan kekuatan otot serta rentang gerak sendi

O. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital :
TD: 150/90 mmHg S: 36,6°C N: 90 x/menit R: 20 x/menit
Dada
Kardiovaskular
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran
Palpasi : Tidak teraba pembesaran, iktus cordis teraba disela iga kelima
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
Thorak
Inspeksi : Pengembangan dada simetris
Palpasi : Tidak teraba massa, vocal vemitus normal.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler
Abdomen:
 Inspeksi : Simetris, dinding perut lembek
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Ektremitas :
Kekuatan otot D5 S4
D5 S4

Skala resiko jatuh morse untuk dewasa

No Resiko  Skala  Nilai skor
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir Tidak = 0
Ya = 25 0
2 Alat bantu jalan
         Bedrest dibantu perawat 0 14
         Penopang, tongkat/walker 14
         Furniture 30
3 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 25
4 Cara berjalan/berpindah
         Normal/bedrest/imobilisasi 0 15
         Lemah 15
         terganggu 30
5 Status mental
         Orientasi sesuaikan kemampuan diri 0 0
         Lupa keterbatasan diri 15
Jumlah 29
 Keterangan :
 Skor 0-24       : Resiko rendah
25-44     : Resiko sedang
>45        : Resiko tinggi

P. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi

 1 DS : Nyeri Akut Agen pencedera
P : Nyeri kepala pusing sdh 3 hr fisiologis
ini
Q : Nyeri terasacekot-cekot
R : Ekstremitas kiri
S : Skala 2-3
T: Hilang timbul pada saat timbul
kurang lebih 10 – 15 menit
DO:
Klien kadang nampak
menahan sakit.
TD 150/90 N:90 x/menit RR :
20 x/menit

2 DS : Gangguan mobilitas Penurunan kekuatan

- Klien mengalami riwayat fisik otot
stroke 5 bln yang lalu
Kelemahan pada sebelah kiri
Aktifitas dibantu keluarga
DO:
- Klien menggunakan alat
bantu ( tripod)
- Gerakan terbatas
- Ekstremitas kiri lemah

Q. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisilogis
2. Gangguan mobiltas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
R. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana

Keperawatan Tujuan KH Tindakan
Nyeri akut Setelah 1. TTV dalam 1. Observasi keadaan
berhubungan denga dilakukan rentang umum klien
nagen pencedera tindakan normal 2. Memberi penyuluhan
fisiologis keperawatan 2. Skala nyeri kesehatan tentang
manajemen nyeri non
selama 1 x 24 berkurang
farmakologi
jam diharapkan 3. PM merasa 3. Ajarkan klien untuk
nyeri dapat nyaman manajemen nyeri non
berkurang farmakologi :
distraksi dan nafas
dalam
4. Atur posisi klien
senyaman mungkin

Gangguan mobiltas Setelah 1. Tidak ada 1. Identifikasi adanya

fisik berhubungan dilakukan kelemahan nyeri / keluhan fisik
dengan penurunan tindakan otot lainnya
kekuatan otot keperawatan 2. Pemahaman 2. Monitor tekanan
selama 1 x 24 melatih darah sebelum latihan
jam diharapkan rentang 3. Monitor kondisi
resiko jatuh gerak umum selama
dapat diatasi 3. Prilaku melakukan mobilisasi
latihan 4. Fasilitasi aktivitas
rehabilitasi mobilisasi dengan
alat bantu
5. Fasilitasi melakukan
pergerakan
6. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
 pergerakan
7. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
8. Ajarkan mobilisasi
sederhana

S. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi TT/ Tgl/ Tanda

Keperawatan (SOAP) Waktu Tangan
Nyeri akut 1. Mengobservasi S : klien mengatakan nyeri Senin,
berhubungan keadaan umum pada kedua lutut, nyeri 15/12/20
dengan agen klien dengan skala 2-3, nyeri
pencedera 2. Memberikan seperti kemeng, hilang
penyuluhan
fisiologis timbul waktunya kira-
kesehatan tentang
manajemen nyeri kira 5 menit.
non farmakologi O : klien tampak menahan
3. Mengajarkan klien nyeri
untuk manajemen - klien sudah mengerti
nyeri non
cara mengatasi nyeri
farmakologi :
dengan relaksasi
 distraksi dan nafas - klien melakukan
dalam relaksasi nyeri napas
4. Mengatur posisi dalam
klien senyaman - TTV TD 150/90 mmHg
mungkin
N : 90x/mnt RR:
20x/mnt S: 36,6C
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-4
Gangguan 1. Mengidentifikas S : klien mengatakan telah Senin,
mobilisasi fisik i adanya nyeri / menggunakan alat bantu 14/12/19
berhubungan keluhan fisik tripod utk aktifitas
dengan lainnya sehari2
penurunn 2. Memonitor Kadang dibantu kleuarga
kekuatan otot tekanan darah O : Mengedukasi klien
sebelum latihan dalam melakukan mobilisasi
3. Memonitor dini
kondisi umum
selama - Mengajarkan mobilisasi
melakukan sederhana
mobilisasi - Memonitor tanda vital
4. Memfasilitasi sign
aktivitas A : Masalah belum teratasi
mobilisasi sebagian
dengan alat P : Lanjutkan Intervensi
bantu
5. Memfasilitasi
melakukan
pergerakan
6. Melibatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
7. Menganjurkan
melakukan
mobilisasi dini
8. Mengajarkan
mobilisasi
sederhana