PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : MUH. Jumadil NIM :14420201024

No. RM : 388031
Tanggal : 01 Desember 2020
Tempat : Ruangan Mamminasa
Baji
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 66 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 06 Mei 1954
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kompleks permata hijau lestari
Tanggal masuk RS : 26 November
Ruangan : Mamminasa Baji
Golongan darah : A
Sumber info : Pasien dan keluarga

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny. D
Umur : 30 Tahun
Pendidikan terakhir : S2
Pekerjaan : Dosen
Hubungan dengan klien: Anak
Alamat : Kompleks permata hijau lestari

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Klien mengeluh lemas pasca operasi
2. Alasan masuk RS : Klien konsul di poliklinik mengenai AV Fistula yang terpasang
pada lengan atas sebelah kiri kemudian di USG dan hasilnya
ternyata Cimino tersebut sudah tidak bisa digunakan. Setelah itu
dilakukan pembedahan untuk memasang cimino kembali pada
lengan atas sebelah kanan. Setelah pembedahan pasien dirawat
diruangan perawatan.
3. Riwayat Penyakit : Klien terdiagnosa penyakit CKD (Chronic Kidney Disease),
klien telah melakukan Hemodialisa sebanyak 5 kali. Klien
menjalani perawatan pasca pembedahan Cimino pada lengan
atas sebelah kanan agar dapat dilakukan hemodialisa kembali
 karena Cimino yang awalnya terpasang di lengan atas sebelah
kiri sudah tidak bisa digunakan lagi.
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
a. Saat masuk : CKD (Chronic Kidney Disease)
b. Saat pengkajian : CKD (Chronic Kidney Disease)

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Riwayat perawatan : Klien pernah menjalani perawatan 1 bulan karena mengalami
Ulkus Diabetic pada lengan atas sebelah kiri.
Riwayat operasi : Klien pernah operasi pemasangan Pen pada Tahun 2012 akibat
patah tulang karena terpeleset.
Riwayat pengobatan : Klien pernah menjalani pengobatan insulin karena menderita
Diabetes Melitus.
2. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

? ? ? ?
GI

GII ? ? ? ? ? ? ?

GIII ? ? ? ? ? ? ?

66 58

?
GIV 32 30 24

? ?
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal dunia
: Klien
----- : Hidup bersama
Genogram I : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu klien telat meninggal dunia serta tidak
memiliki riwayat penyakit seperti yang diderita oleh klien.
Genogram II : Ayah dan ibu klien telah meninggal dunia dan tidak memiliki riwayat
penyakit seperti yang diderita oleh klien.
Genogram III : Klien merupakan anak ke-3 dari 8 bersaudara, klien memiliki riwayat
penyakit Diabetes Melitus dan saat ini terdiagnosa penyakit CKD dan
sedang menjalani perawatan dirumah sakit.

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien termasuk orang yang mempunyai sugesti
yang positif terhadap segala masalah yang
dihadapinya. Klien mengatakan sudah mampu
menerima keadaanya yang saat ini. Keluarga
klien juga mengatakan bahwa klien menerima
segala kondisi yang terjadi saat ini dan selalu
berpikir positif.
2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : Klien sangat berharap dapat sembuh dan segera
kembali kerumah.
3. Faktor stressor : Klien telah menerima keadaanya yang saat ini.
4. Konsep diri : Klien mengatakan aktivitasnya terbatas karena
saat ini hanya berbaring ditempat tidur.
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien mengetahui tentang penyakit yang yang
dideritanya berdasarkan penjelasan dari dokter
dan perawat.
6. Adaptasi : Klien dapat beradaptasi dengan baik terhadap
kondisi kesehatannya saat ini.
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan klien dengan anggota keluarga sangat
baik, keluarga juga senantiasa menemani klien
saat dirawat dirumah sakit.
8. Hubungan dengan masyarakat : Hubungan klien dengan masyarakat baik.
Contoh klien berhubungan baik dengan pasien
yang berada diruangan yang sama pada saat
menjalani perawatan.
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : Perhatian dan focus klien tertuju pada lawan
bicara. Saat perawat melakukan komunikasi
dengan klien, klien focus memperhatikan apa
yang disampaikan oleh perawat dan menjawab
beberapa pertanyaan yang diajukan.
10. Aktifitas sosial : Selama sakit klien tidak dapat melakukan
aktivitas sosial.
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien menggunakan bahasa Indonesia saat
berkomunikasi dengan orang lain.
12. Keadaan lingkungan : Klien mengatakan ruang perawatan saat ini
aman dan nyaman serta tidak bising.
 13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah
14. Keyakinan tentang kesehatan
: Klien melakukan kegiatan ibadah yaitu sholat di
tempat tidur.
: Klien yakin dapat segera sembuh dan dapat
beraktivitas kembali serta berkumpul dengan
keluarga lagi.

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : 3 x/hari, ½ porsi habis
Setelah MRS : 3 x/hari 1 porsi habis
2. Minum
Sebelum MRS : 1 botol aqua sedang sesuai dengan jatah harian
Setelah MRS : intake cairan sudah 2 botal selama dirawat di rumah sakit
3. Tidur
Sebelum MRS : tidur selalu teratur, lama tidur 7-8 jam/hari
Setelah MRS : klien tidur 6-7 jam/hari
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 1-2 kali seminggu
Setelah MRS : belum BAB setelah pasca operasi selama 6 hari
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : 3 x/hari, klien buang air kecil
Setelah MRS : klien menggunakan popok selama masuk rumah sakit
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : sebelum pasca operasi pasien bisa beraktivitas
Setelah MRS : setelah pasca operasi klien menggunakan alat bantu dan dibantu
keluarga lain

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari selasa, tanggal 02 , jam 09:00
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : klien tidak mengalami penuruanan berat badan secara dratis,
berat badan klien tetap berada kisaran 52kg.
Kelemahan : kelemahan pada ekstremitas atas pada kedua tangan
Vital sign : TD : 134/67 mmhg, N : 86 x/m, S : 36.4 °C, R : 14 x/m
Tingkat kesadaran : composmentis dengan GCS 15
Ciri-ciri tubuh : klien berkulit sawo matang, lien tidak Nampak kurus tinggi
badan 153 cmrambut bewarna hitam

2. Head to toe
o Kulit/integumen : warna kulit sawo matang, jenis kulit lembab, tidak terdapat
kemerahan pada kulit n kulit teraba hangat
o Kepala & rambut : bentuk kepala bulat, tidak terdapat lesi, warna rambut hitam
dan terdapat beberapa uban serta tidak terdapat nyeri tekan dan
edema
o Kuku : kuku nampak bersih, kuku tidak panjang
 o Mata/penglihatan : bentuk mata simetris kiri dan kanan, tidak terdapat deformitas,
tidak ada kemerahan pada daerah sekitar mata serta tidak ada
nyeri tekan.
o Hidung/penghiduan : bentuk hidung tidak ada deformitas, tidak ada secret pada
bagian hidung, tidak terdapat nyeri tekan dan fungsi penciuman
baik
o Telinga/pendengaran : telingah nampak bersih, simetris kiri dan kanan, bentuk telinga
tidak ada deformintas tidak ada pengeluaran cairan pada
telinga, fungsi pendengaran baik klien dapat berkomunikasi
dengan baik dengan lawan bicara
o Mulut dan gigi : terdapat caries gigi
o Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kemerehan pada
daerah leher,
o Dada : pergerakan dada simestris kanan dan kiri
o Abdomen : terdapat bekas operasi Caesar, perut kembung
o Extremitas atas & bawah : extremitas atas kanan dan kirim terdapat post operasi,
tidak dapat fleksi baik kanan dan kiri, dan exstremitas bawah
bagian kiri terpasang Pen

3. Pemeriksaan diagnostik

a. Hasil pemeriksaan laboratorium

 HGB : 9.1 g/dl
 Glucose sewaktu : 130 mg%
 Ureum : 188 mg/dl
 Kreatinin : 5.71 mg/dl
 APTT : 34.5 detik
 Kalium : 5.3
 Klorida : 107
b. Foto toraks
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Riwayat DM

CKD

Post Operasi cimino

Trauma pembuluh darah

Lemas anggota gerak

Aktivitas dibantu sepenuhnya

Mobilitas fisik

PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Ny. E No.RM : 388031

Umur : 66 Tahun Dx.Medis : CKD
Ruang Rawat : Mamminasa Baji Alamat : Kompleks permata hijau lestari

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

01-12- Ds: Lemas Mobilitas fisik
2020/09:00  Klien mengatakan dirinya
tidak bebas bergerak
 Keluarga klien mengatakan Pasien bedrest
semua kegiatan dibantu
Do:
 Klien tampak lemas Aktivitas dibantu
 Rentang gerak (ROM) sepenuhnya
menurun
 Semua kegiatan dibantu
Gangguan mobilitas
fisik
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak post pasca operasi cimino

INTERVENSI

Nama : Ny. E No.RM : 388031

Umur : 66 Tahun Dx.Medis : CKD
Ruang Rawat : Mamminasa Baji Alamat : Kompleks permata hijau lestari

TGL/JAM NO.DIAGNOSA RENCANA TTD

Nama
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan 1. Monitor lokasi 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan ketidaknyamanan keadaan yang
selama 3x24 jam, pada saat bergerak. dirasakan.
diharapakan
mobilitas fisik dapat 2. Lakukan latihan 2. Untuk membiaskan
teratasi dengan sesuai program yang latihan sesuai yang
kriteria hasil : ditentukan. ditentukan
1. Klien mampu
01-12- meningkatkan
1 3. Ajarkan melakukan Muh. Jumadil
2020/10:00 aktivitas fisik 3. Untuk melati
2. Mampu bergerak latihan rentang gerak kekuatan otot
secara penuh dan pasif dan aktif secara maupun sendih
bebas sistematis.

4. Kolaborasi dengan tim 4. Agar keadaan klien

kesehatan lain dalam terpantau dalam
memonitor program proses latihan
latihan otot.
IMPLEMENTASI

Nama : Ny. E No.RM : 388031

Umur : 66 Tahun Dx.Medis : CKD
Ruang Rawat : Mamminasa Baji Alamat : Kompleks permata hijau lestari

TGL Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Nama
01-12-2020 10:20 1.Gangguan mobilitas 1. Memonitor lokasi 1. S : Klien mengatakan
fisik berhubungan ketidaknyamanan pada belum bisa menggerakan
dengan program saat bergerak. tangan kanan dan kiri
O : Klien tampak hanya
pembatasan gerak post
bisa menggerakkan jari-
pasca operasi cimino jari tangan

2. Melakukan latihan sesuai 2. S: Klien mengatakan “iya

program yang ditentukan.
3. Mengajarkan melakukan 3. S : Klien mengatakan
latihan rentang gerak
pasif dan aktif secara
sistematis.
nanti dilakukan”.
O : Klien tampak mau
melakukan latihan sesaui
jadwal
Muh. Jumadil
belum bisa sepenuhnya
mengerakkan tangan
O : Klien nampak
melakukan latihan gerak
pasif

4. Kolaborasi dengan tim 4. S : Klien berterima kasih

kesehatan lain dalam O : Klien tampak senang
memonitor program dengan program latihan
latihan otot. yang diberikan.
EVALUASI

Nama : Ny. E No.RM : 388031

Umur : 66 Tahun Dx.Medis : CKD
Ruang Rawat : Mamminasa Baji Alamat : Kompleks permata hijau lestari

TGL Jam Diagnosa Evaluasi TTD

Nama
01-12-2020 11:00 Gangguan mobilitas fisik S: klien mengatakan belum bisa
berhubungan dengan aktivitas secara mandiri.
program pembatasan O: tingkat mobilitas pasien 2.
A: masalah belum teratasi
gerak post pasca operasi
P: lanjutkan intervensi 1 dan 3
cimino Muh. Jumadil
- Monitor lokasi ketidak nyamanan
pada saat bergerak
- Ajarkan melakukan latihan latihan
rentang gerak pasif dan aktif secara
sistematis