ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. P.

R DI RUANG IRINA E ATAS DENGAN DIAGNOSA

dengue hemorrhagic fever (DHF) RSUP PROF DR.R.D KANDOU MANADO

PEMBIMBING

Clinical Instruktur : Ns. Grace Sumombo S.Kep

Clinical Teacher : Dorce Sisfiani Sarimin, M.Kep.Ns.,Sp.Kep.An

DISUSUN OLEH

Weinjely Kezia Ponamon

NIM 711440119091

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

PRODI D-III KEPERAWATAN/ TINGKAT 2A

TAHUN AJARAN 2021

A. Konsep Medis DHF

1. Pengertian

Demam dengue atau DF dan demam berdarah dengue atau DBD

(dengue hemorrhagic fever disingkat DHF) adalah penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri

otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,

trombositopenia dan ditesis hemoragik. Pada DHF terjadi perembesan

plasma yang ditandai dengan hemokosentrasi (peningkatan hematokrit)

atau penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom renjatan dengue yang

ditandai oleh renjatan atau syok (Nurarif & Kusuma 2015).

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang

menyerang anak dan orang dewasa yang disebabkan oleh virus dengan

manifestasi berupa demam akut, perdarahan, nyeri otot dan sendi.

Dengue adalah suatu infeksi Arbovirus (Artropod Born Virus) yang akut

ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti atau oleh Aedes Aebopictus

(Wijayaningsih 2017).

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) menular melalui gigitan nyamuk

Aedes aegypti. DHF merupakan penyakit berbasis vektor yang menjadi

penyebab kematian utama di banyak negara tropis. Penyakit DHF

bersifat endemis, sering menyerang masyarakat dalam bentuk wabah dan

disertai dengan angka kematian yang cukup tinggi, khususnya pada

mereka yang berusia dibawah 15 tahun (Harmawan 2018).

2. Etiologi

Virus dengue, termasuk genus Flavivirus, keluarga flaviridae.

Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4.

Keempatnya ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 serotipe terbanyak.

Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibody terhadap serotipe

yang bersangkutan, sedangkan antibody yang terbentuk terhadap

serotype lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan

perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang

yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4

serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat

ditemukan di berbagai daerah di Indonesia (Nurarif & Kusuma 2015).

3. Anatomi Fisiologi

Gambar 2.1
Anatomi Sistem
Hematologi

Sumber gambar : (Tedi Mulyadi 2015)

Darah adalah cairan di dalam pembuluh darah yang mempunyai

fungsi transportasi oksigen, karbohidrat dan metabolit,

mengatur keseimbangan asam dan basa, mengatur suhu tubuh

 dengan cara konduksi atau hantaran, membawa panas tubuh dari pusat

produksi panas (hepar dan otot) untuk didistribusikan ke seluruh tubuh,

pengaturan hormon dengan membawa dan menghantarkan dari kelenjar

ke sasaran (Syaifuddin, 2016).

Darah adalah cairan di dalam pembuluh darah yang warnanya

merah. Warna merah ini keadaannya tidak tetap, bergantung pada

banyaknya oksigen dan karbon dioksida di dalamnya. Darah berada

dalam tubuh karena adanya kerja pompa jantung. Selama darah berada

dalam pembuluh, darah akan tetap encer. Tetapi bila berada di luar

pembuluh darah akan membeku. Fungsi darah (Syaifuddin, 2016) :

a. Sebagai sistem transpor dari tubuh, yaitu menghantarkan bahan

kimia, oksigen, dan nutrien ke seluruh tubuh.

b. Mengangkut sisa metabolit ke organ pembuangan.

c. Menghantarkan hormon-hormon ke organ sasaran.

d. Mengangkut enzim, zat bufer, elektrolit ke seluruh tubuh.

e. Mengatur keseimbangan suhu.

Darah terdiri dari dua komponen yaitu komponen padat yang terdiri dari

sel darah (sel darah merah atau eritrosit, sel darah putih atau leukosit,

dan sel pembeku darah atau trombosit) dan komponen cair yaitu plasma

darah, Sel-sel darah ada 3 macam yaitu:

a. Eritrosit (sel darah merah)

Eritrosit merupakan sel darah yang telah berdeferensi jauh dan

mempunyai fungsi khusus untuk transport oksigen. Oleh karena di

 dalamnya mengandung hemoglobin yang berfungsi mengikat

oksigen, eritrosit membawa oksigen dari paru ke jaringan dan karbon

dioksida dibawa dari jaringan ke paru untuk dikeluarkan melalui

jalan pernapasan. Sel darah merah : Kekurangan eritrosit, Hb, dan Fe

akan mengakibatkan anemia.

b. Leukosit (sel darah putih)

Sel darah putih : Berfungsi mempertahankan tubuh dari serangan

penyakit dengan cara memakan atau fagositosis penyakit tersebut.

Itulah sebabnya leukosit disebut juga fagosit. Sel darah putih yang

mengandung inti, banyaknya antara 6.000-9.000/mm³.

c. Trombosit (sel pembeku darah)

Keping darah berwujud cakram protoplasmanya kecil yang dalam

peredaran darah tidak berwarna, jumlahnya dapat bevariasi antara

200.000-300.000 keping/mm³. Trombosit dibuat di sumsum tulang,

paru, dan limpa dengan ukuran kira-kira 2-4 mikron. Fungsinya

memegang peranan penting dalam proses pembekuan darah dan

hemostasis atau menghentikan aliran darah.

4. Klasifikasi

Menurut WHO DHF dibagi dalam 4 derajat yaitu (Nurarif &

Kusuma 2015) :

a. Derajat I yaitu demam disertai gejala klinik khas dan satu-satunya

manifestasi perdarahan dalam uji tourniquet positif,

trombositopenia, himokonsentrasi.
 b. Derajat II yaitu seperti derajat I, disertai dengan perdarahan spontan

pada kulit atau perdarahan di tempat lain.

c. Derajat III yaitu ditemukannya kegagalan sirkulasi, ditandai oleh nadi

cepat dan lemah, tekanan darah menurun (20 mmHg atau kurang)

atau hipotensi disertai dengan sianosis disekitar mulut, kulit dingin

dan lembab dan anak tampak gelisah.

d. Derajat IV yaitu syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah

tidak teratur.

5. Patofisiologi

Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan

menimbulkan viremia. Hal tersebut akan menimbulkan reaksi oleh pusat

pengatur suhu di hipotalamus sehingga menyebabkan (pelepasan zat

bradikinin, serotinin, trombin, histamin) terjadinya: peningkatan suhu.

Selain itu viremia menyebabkan pelebaran pada dinding pembuluh darah

yang menyebabkan perpindahan cairan dan plasma dari intravascular ke

intersisiel yang menyebabkan hipovolemia. Trombositopenia dapat

terjadi

akibat dari penurunan produksi trombosit sebagai reaksi dari antibodi

melawan virus (Murwani 2018).

Pada pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan

baik kulit seperti petekia atau perdarahan mukosa di mulut. Hal ini

mengakibatkan adanya kehilangan kemampuan tubuh untuk melakukan

mekanisme hemostatis secara normal. Hal tersebut dapat menimbulkan

perdarahan dan jika tidak tertangani maka akan menimbulkan syok.

Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus akan

masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Pertama

tama yang terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita

mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot pegal pegal di seluruh

tubuh, ruam atau bintik bintik merah pada kulit, hiperemia tenggorokan

dan hal lain yang mungkin terjadi pembesaran kelenjar getah bening,

pembesaran hati atau hepatomegali (Murwani 2018).

Kemudian virus bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah

kompleks virus antibodi. Dalam sirkulasi dan akan mengativasi sistem

komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan di lepas C3a dan C5a dua

peptida yang berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan

mediator kuat sebagai faktor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler

pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya pembesaran plasma ke

ruang ekstraseluler. Pembesaran plasma ke ruang eksta seluler

mengakibatkan kekurangan volume plasma, terjadi hipotensi,

hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan atau syok.

Hemokonsentrasi atau

peningkatan hematokrit >20% menunjukan atau menggambarkan adanya

kebocoran atau perembesan sehingga nilai hematokrit menjadi penting

untuk patokan pemberian cairan intravena (Murwani 2018).

Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler di buktikan

dengan ditemukan cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu

 rongga peritonium, pleura, dan perikardium yang pada otopsi ternyata

melebihi cairan yang diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan

intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukan kebocoran plasma

telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus di kurangi

kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadi edema paru dan gagal

jantung, sebaliknya jika tidak mendapat cairan yang cukup, penderita

akan mengalami kekurangan cairan yang akan mengakibatkan kondisi

yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Jika renjatan atau

hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik

asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik (Murwani

2018).

6. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada penderita DHF antara lain adalah

(Nurarif & Kusuma 2015) :

a. Demam dengue

Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan

dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:

1) Nyeri kepala

2) Nyeri retro-orbital
3) Myalgia atau arthralgia

4) Ruam kulit

5) Manifestasi perdarahan seperti petekie atau uji bending positif

6) Leukopenia

7) Pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan DD/DBD

 yang sudah di konfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama

b. Demam berdarah dengue

Berdasarkan kriteria WHO 2016 diagnosis DHF ditegakkan bila

semua hal dibawah ini dipenuhi :

1) Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari, biasanya

bersifat bifastik

2) Manifestasi perdarahan yang berupa :

a) Uji tourniquet positif

b) Petekie, ekimosis, atau purpura

c) Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi), saluran

cerna, tempat bekas suntikan

d) Hematemesis atau melena

3) Trombositopenia <100.00/ul

4) Kebocoran plasma yang ditandai dengan

a) Peningkatan nilai hematokrit > 20% dari nilai baku sesuai

umur dan jenis kelamin

b) Penurunan nilai hematokrit > 20% setelah pemberian cairan

yang adekuat

5) Tanda kebocoran plasma seperti : hipoproteinemi, asites, efusi

pleura

c. Sindrom syok dengue

Seluruh kriteria DHF diatas disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi

 yaitu:

1) Penurunan kesadaran, gelisah

2) Nadi cepat, lemah

3) Hipotensi

4) Tekanan darah turun < 20 mmHg

5) Perfusi perifer menurun

6) Kulit dingin lembab

7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang mungkin dilakukan pada

penderita DHF antara lain adalah (Wijayaningsih 2017) :

a. Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk memeriksa kadar

hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit. Peningkatan nilai

hematokrit yang selalu dijumpai pada DHF merupakan indikator

terjadinya perembesan plasma.

1) Pada demam dengue terdapat Leukopenia pada hari kedua atau

hari ketiga.

2) Pada demam berdarah terdapat trombositopenia dan

hemokonsentrasi.

3) Pada pemeriksaan kimia darah: Hipoproteinemia, hipokloremia,

SGPT, SGOT, ureum dan Ph darah mungkin meningkat.

b. Uji Serologi = Uji HI (Hemaglutination Inhibition Test) Uji serologi

didasarkan atas timbulnya antibody pada penderita yang terjadi

 setelah infeksi. Untuk menentukan kadar antibody atau antigen

didasarkan pada manifestasi reaksi antigen-antibody. Ada tiga

kategori, yaitu primer, sekunder, dan tersier. Reaksi primer

merupakan reaksi tahap awal yang dapat berlanjut menjadi reaksi

sekunder atau tersier. Yang mana tidak dapat dilihat dan

berlangsung sangat cepat, visualisasi biasanya dilakukan dengan

memberi label antibody atau antigen dengan flouresens, radioaktif,

atau enzimatik. Reaksi sekunder merupakan lanjutan dari reaksi

primer dengan manifestasi yang dapat dilihat secara in vitro seperti

prestipitasi, flokulasi, dan aglutinasi. Reaksi tersier merupakan

lanjutan reaksi sekunder dengan bentuk lain yang bermanifestasi

dengan gejala klinik.

c. Uji hambatan hemaglutinasi

Prinsip metode ini adalah mengukur campuran titer IgM dan IgG

berdasarkan pada kemampuan antibody-dengue yang dapat

menghambat reaksi hemaglutinasi darah angsa oleh virus dengue

yang disebut reaksi hemaglutinasi inhibitor (HI).

d. Uji netralisasi (Neutralisasi Test = NT test)

Merupakan uji serologi yang paling spesifik dan sensitif untuk virus

dengue. Menggunakan metode plague reduction neutralization test

(PRNT). Plaque adalah daerah tempat virus menginfeksi sel dan

batas yang jelas akan dilihat terhadap sel di sekitar yang tidak terkena
 infeksi.

e. Uji ELISA anti dengue

Uji ini mempunyai sensitivitas sama dengan uji Hemaglutination

Inhibition (HI). Dan bahkan lebih sensitive dari pada uji HI. Prinsip

dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibody IgM dan IgG di

dalam serum penderita.

f. Rontgen Thorax : pada foto thorax (pada DHF grade III/ IV dan

sebagian besar grade II) di dapatkan efusi pleura.

8. Penatalaksanaan

Dasar pelaksanaan penderita DHF adalah pengganti cairan yang

hilang sebagai akibat dari kerusakan dinding kapiler yang menimbulkan

peninggian permeabilitas sehingga mengakibatkan kebocoran plasma.

Selain itu, perlu juga diberikan obat penurun panas (Rampengan 2017).

9. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada anak yang mengalami demam

berdarah dengue yaitu perdarahan massif dan dengue shock syndrome

(DSS) atau sindrom syok dengue (SSD). Syok sering terjadi pada anak

berusia kurang dari 10 tahun. Syok ditandai dengan nadi yang lemah dan

cepat sampai tidak teraba, tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau

sampai nol, tekanan darah menurun dibawah 80 mmHg atau sampai nol,

terjadi penurunan kesadaran, sianosis di sekitar mulut dan kulit ujung

jari,

hidung, telinga, dan kaki teraba dingin dan lembab, pucat dan oliguria atau
 anuria (Pangaribuan 2017).

10. Pathway DHF

Bagan 2.1 Pathway DHF

Sumber: (Erdin 2018) (SDKI DPP PPNI 2017)
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama : R.P
2. Tempat tgl lahir/usia : 22 oktober 2020/ 7 bulan
3. Jenis kelamin :Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan :-
6. Alamat :Krida Malalayang Manado
7. Tanggal masuk :20 mei 2021
8. Tanggal pengkajian :26 mei 2021
9. Diagnosa medik : dengue hemorrhagic fever(DHF)
B. Identitas Orangtua/wali
1. Ayah/wali
a) Nama : R.P
b) Usia : 33 tahun
c) Pendidikan : SMP
d) Pekerjaan : Buru
e) Agama : Kristen
f) Alamat : Krida Malalayang Manado
2. Ibu
a) Nama : J.W
b) Usia :33 tahun
c) Pendidikan :SMP
d) Pekerjaan :IRT
e) Agama : Kristen
f) Alamat :Krida Malalayang Manado
C. Identitas saudara kandung

N NAMA USIA HUBUNGAN STATUS

O KESEHATAN
- - - -

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang
1. Keluhan utama : Demam 4 hari sebelum masuk RS
 2. Riwayat keluhan utama : pasien demam 4 hari SMR, kejang
3. Keluhan pada saat pengkajian :Ibu pasienmengatakan pasien
demam.

B. Riwayat kesehatan lalu

1. Prenatal care
1. Keluhan selama hamil :Tidak ada
2. Imunisasi TT :Ya
2. Natal
1. Jenis Persalinan :Normal
2. Penolong persalinan : Bidan dan dokter
3. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan
setelah melahirkan : Tidak ada
3. Post Natal
1. Kondisi bayi : APGAR :
2. Anak pada saat lahir tidak mengalami :
 Pasienpernah mengalami penyakit :-
Pada usia : -
Diberikan obat oleh :-
 Riwayat kecelakaan :-

C. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

Ket:
Pasien :
 Perempuan Meninggal :

Laki-laki :

Perempuan :

III. Riwayat Imunisasi

NO JENIS IMUNISASI WAKTU REAKSI SETELAH

PEMBERIAN PEMBERIAN
1. BCG 1, 2, 3 Demam
2. DPT (I,II,III) 2, 4, 6 bulan Demam
3. Polio (I,II,II,IV) 2, 4, 6 bulan Demam
4. Campak - -
5. Hepatitis 0 bulan -

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pemeriksaan Fisik
1. Berat badan : 5,7kg
2. Tinggi badan : 65 cm
3. Waktu tumbuh gigi : -
4. TTV
TD : -
N : 170x/menit
S : 38,8℃
R : 30x/menit
5. GCS : sedang

6. Kepala : abnormal, adanya petekie

7. Mata : normal, simetris kanan dan kiri
8. Hidung : normal, tidak ada pernapasan cuping hidung
9. Telinga : normal, simetris kanan dan kiri
10. Gigi dan Mulut : gigi belum bertumbuh
11. Leher : normal, tidak ada tonsil
 12. Dada : normal, simetris
13. Abdomen : normal, tidak ada edema
14. Genetalia : normal, tidak terpasang kateter
15. Ekstremitas : Abnormal, adanya petekie
16. Muskuloskeletal : normal
B. Perkembangan Tiap Tahap
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri :-
5. Berjalan :-
6. Senyum kepada orang lain : 2 bulan
7. Bicara pertama kali : -
8. Berpakaian tanpa bantuan : -

V. Pemeriksaan penunjang

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Leukosit 4,7 6,0-16,0 10^3/uL
Eritrosit 5,70 3,90-5,10 10^6/uL
Hemoglobin 12,9 11,1-14,1 g/dl
Hematokrit 40,3 30,0-38,0 %
Trombosit 200-550 10^3/uL
64
MCHC 25,0-29,0 Pg
22,6
001 Eosinofil 32,0-36,0 g/dL
32,0
002 Basofil 1-5 %
0 %
003 Netrofil batang 0-1
004 Netrofil Segmen 2 2-8 %
005 Limfosit 0 50-70 %
006 Monosit 21 20-40 %

MCV 55 2-8 %

72,0-84,0 fL
22
70,7
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 114 70-140 mg/dL
Chlorida darah 90,0 98,0-109,0 mEq/L
Kalium darah 4,48 3,50-5,30 mEq/L
Natrium darah 132 135-153 mEq/L
Calsium 9,00 8,10-10,40 mg/dL

Imunologi
CRP <6 <6,00 mg/Dl
NS 1 Positif

VI. Terapi Obat

Nama Obat Dosis Cara Pemberian

IVFD RL 24 ml IV
Paracetamol 60 mg Oral
Oralit Oral

VII. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga pasienmengatakan saat sakit pasienlangsung dibawa ke rumah sakit

a. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum masuk RS : makan makanan saring 3xsehari di habiskan,
minum baik
Saat masuk RS : nafsu makan menurun 2-3x sehari 2-3 sendok,
minum kurang baik
 b. Pola Eliminasi
Sebelum masuk RS : BAB normal 2x sehari. BAK normal
Saat masuk RS : Pasien BAB 1xsehari karakteristik feses padat warna
kuning kecoklatan, BAK 4-5x sehari warna kuning 100cc/jam

c. Pola Aktivitas
Sebelum masuk RS : Kegiatan sehari-hari, dibantu total oleh keluarga
Saat masuk RS : Dibantu total oleh keluarga dan perawat

d. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum masuk RS : Pasien tidur siang dan malam dengan normal
Saat masuk RS : Pasien gelisah dan sering terbangun saat tidur

e. Pola Peran-Hubungan
Ibu dan ayah pasien bergantian dalam menjaga pasien

f. Pola Kognitif Persepsi

-
g. Pola Konsep Diri
-
h. Pola Seksualitas-Reproduksi
Tidak terpasang kateter
i. Pola Koping-Toleransi Stress
-
j. Pola Keyakinan dan Kepercayaan
Pasien beragama Kristen

SUB KATEGORI NUTRISI DAN CAIRAN

DS :
 - Pasien tidak napsu makan
- Frekuensi minum pasien kurang
- Pasien pucat dan lemah

- Pola makan Frekuensi : 2-3x/hari

Porsi : kecil 2-3 sendok (Tidak dihabiskan)
Jenis Makanan : Makanan lunak, susu
Diet : Tidak ada
- Nasogastrik tube Tidak ada
- Distensi abdomen Tidak ada

- Hepatomegali Tidak ada

- Asites abdomen Tidak ada

- Sklera Normal

- Kulit Pucat

- Trombosit Menurun
Normal
- Volume urine
Ya
- Keringat dingin
Tidak
- Muntah
Menurun
- Berat Badan
BB : 5,7 Kg
TB : 65Cm
Pucat
- Membran Mukosa
Menurun
- Penggunaan otot menelan
Tidak ada
- Sariawan
Tidak
Rambut rontok - Diare
Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi (D.0019)

I. VIII . Analisa Data

NO Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS: Peningkatan permeabilitas Hipovolemia (D.0023)
- Ibu pasien mengatakan kapiler
pasien lemah
DO
- N : 170x/menit
- S : 38,8℃
- R : 30x/menit
2. DS: - Gangguan koagulasi Risiko perdarahan (D.0012)
DO: (Trombositopenia)
- Hasil lab trombosit 64
- Hematokrit 40,3
- Terdapat petekie pada
kulit pasien
3. DS: - Proses penyakit Hipertermia (D.0130)
DO:
- N : 170x/menit
- S : 38,8℃
- R : 30x/menit
- Tampak kemerahan pada
kulit
- Kulit teraba panas

4. DS: Faktor psikologis (keengganan Defisit nutrisi (D.0019)

- Ibu pasien mengatakan untuk makan)
nafsu makan pasien
menurun 2-3x sehari 2-3
sendok, minum kurang.
baik
DO:
- Klien tampak lemas dan
pucat
- Porsi makan klien tidak
dihabiskan

VIII. Diagnosa Keperawatan

1. Hipovolemia (D.0023) b.d Peningkatan permeabilitas kapiler d.d Pasien tampak lemah,
SB:38,8℃, N: 170x/m, R: 30x/m
 2. Risiko Perdarahan (D.0012) b.d Peningkatan permeabilitas kapiler d.d Hasil lab trombosit 64
3. Hipertemia (D.0130) b.d Proses penyakit d.d SB:38,8℃, terdapat kemerahan pada kulit
pasien
4. Defisit Nutrisi (D.0019) b.d Faktor psikologis (keengganan untuk makan) d.d nafsu makan
pasien menurun 2-3x sehari 2-3 sendok, pasien pucat dan lemas.

IX. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1. Hipovolemia (D.0023) Status Cairan (L.03028)
b.d Peningkatan
permeabilitas kapiler
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8 jam
diharapkan status cairan membaik
dengan kriteria hasil:
- Frekuensi nadi 4 membaik
- Kadar HB 4 membaik
- Kadar HT 4 membaik
- Suhu tubuh 4 membaik
2. Risiko Perdarahan Tingkat Perdarahan (L.02017)
(D.0012) b.d
Peningkatan
Setelah dilakukan tindakan
permeabilitas kapiler keperawatan selama 3x8 jam
diharapkan tingkat perdarahan
menurun dengan kriteria hasil:
- Hemoglobin 4 membaik
- Hematokrit 4 membaik
- Suhu tubuh 4 membaik
3. Hipertemia (D.0130) b.d Termoregulasi (L.14134)
Proses penyakit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8 jam
diharapkan termoregulasi membaik
dengan kriteria hasil:
Manajemen Syok Hipovolemik (I.02050)
Observasi:
- Monitor status kardiopulmonal
- Monitor status cairan
- Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan sampel darah untuk
pemeriksaan darah dan elektrolit
Pencegahan perdarahan (I.02067)
Observasi:
- Monitor tanda-tanda vital
Edukasi:
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
- Anjurkan meningkatkan asupan
makanan
Manajemen hipertermia (I.15506)
Observasi:
- Monitor suhu tubuh
Terapeutik:
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
 - Kulit merah 4 menurun
- Pucat 4 menurun
- Suhu tubuh 4 membaik
4. Defisit Nutrisi (D.0019) Status nutrisi (L.03030)
b.d Faktor psikologis
(keengganan untuk
Setelah dilakukan tindakan
makan) keperawatan 3x8jam diharapkan
status nutrisi membaik dengan
kriteria hasil:
- Porsi makan yang dihabiskan
4 meningkat
- Frekuensi makan 4 membaik
- Nafsu makan 4 membaik
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi:
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
Terapeutik:
- Berikan makanan tinggi kalori dan
protein
Edukasi:
- Anjurkan posisi duduk

X. Implementasi Keperawatan

Hari Pertama

No Diagnosa Tanggal/Ja Implementasi Evaluasi

m
1. Hipovolemia (D.0023) b.d 26 Mei 2021
Peningkatan permeabilitas S: Ibu pasien
kapiler
- Monitor status kardiopulmonal
mengatakan pasien
14.5 Hasil: N : 170x/menit , R : 30x/menit lemah
- Monitor status cairan
Hasil: Status cairan pasien kurang O: N : 170x/menit,

14.10 - Ambil sampel darah untuk S : 38,8℃

pemeriksaan sampel darah R : 30x/menit
14.15 untuk pemeriksaan darah dan
 elektrolit A: Masalah
Hipovolemia belum
teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan

2. Risiko Perdarahan (D.0012) - Memonitor tanda-tanda vital S:-

b.d Peningkatan 16.05
permeabilitas kapiler
Hasil: N : 170x/menit , S : 38,8℃
O: Hasil lab trombosit
R : 30x/menit 64, Hematokrit 40,3,
- Menganjurkan meningkatkan adanya petekie
16.10
asupan cairan A: Masalah risiko
- Menganjurkan meningkatkan perdarahan belum
16.15
teratasi
asupan makanan
P: Intervensi
dilanjutkan
3. Hipertemia (D.0130) b.d - Memonitor suhu tubuh S: -
Proses penyakit 18.00
Hasil: 38,8℃
O: SB : 38,8℃, tampak
- Melonggarkan atau lepaskan
kemerahan pada kulit
pakaian
18.05 pasien, kulit teraba
- Membasahi dan kipasi
panas
18.10 permukaan tubuh
Hasil: Ibu pasien mengompres pasien
A: Masalah hipertemia
dengan air hangat
belum teratasi

P:Intervensi
dilanjutkan
4. Defisit Nutrisi (D.0019) b.d - Mengobservasi TTV
Faktor psikologis 19.05 S: Ibu klien mengatakan
Hasil: N : 170x/menit , S : 38,8℃
(keengganan untuk makan) napsu makan klien
R : 30x/menit menurun

19.10 - Mengidentifikasi status nutrisi O: Klien tidak

Hasil: status nutrisi pasien kurang menghabiskan porsi
makanan, klien tampak
- Memonitor asupan makanan lemah dan pucat.
Hasil: pasien makan 2-3 sendok
 19.15 - Memberikan makanan tinggi A: Masalah defisit nutrisi
belum teratasi
kalori dan protein
Hasil: Pasien makan makanan makanan P: Intervensi dilanjutkan

19.20 RS
- Menganjurkan posisi duduk
Hasil: Pasien makan atau minum di
pangkuan ibu dengan posisi duduk
19.25

Hari kedua

No Diagnosa Tanggal/Ja Implementasi Evaluasi

m
1. Hipovolemia (D.0023) b.d 27 Mei 2021
Peningkatan permeabilitas S: Ibu pasien
kapiler
- Monitor status kardio pulmonal
mengatakan pasien
14.5 Hasil: N : 157x/menit , R : 26x/menit masih lemah
- Monitor status cairan
Hasil: Status cairan pasien mulai O: N : 157x/menit,

14.10 meningkat S : 37,9℃

- Ambil sampel darah untuk R : 26x/menit
14.15 pemeriksaan sampel darah
A: Masalah
untuk pemeriksaan darah dan
Hipovolemia belum
elektrolit teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan

2. Risiko Perdarahan (D.0012) - Memonitor tanda-tanda vital S:-

b.d Peningkatan 16.05
permeabilitas kapiler
Hasil: N : 157x/menit , S : 37,9℃
O: petekie tampak
R : 26x/menit berkurang

16.10 - Menganjurkan meningkatkan

A: Masalah risiko
asupan cairan perdarahan belum
Hasil: frekuensi minum pasien lebih teratasi
sering P: Intervensi
 16.15 - Menganjurkan meningkatkan dilanjutkan
asupan makanan
3. Hipertemia (D.0130) b.d - Memonitor suhu tubuh S: -
Proses penyakit 18.15
Hasil: 37,9℃
O: SB : 37,9℃, tampak
- Melonggarkan atau lepaskan
kemerahan pada kulit
pakaian
18.20 pasien mengurang,
- Membasahi dan kipasi
kulit teraba masih
permukaan tubuh
hangat.
18.25 Hasil: Ibu pasien mengompres pasien
dengan air hangat
A: Masalah hipertemia
belum teratasi

P:Intervensi
dilanjutkan

4. Defisit Nutrisi (D.0019) b.d 19.50 - Mengobservasi TTV

Faktor psikologis S: Ibu pasien
Hasil: N : 157x/menit , S : 37,9℃
(keengganan untuk makan) mengatakan napsu
R : 26x/menit makan pasien masih
19.55 kurang baik
- Mengidentifikasi status nutrisi
20.00 Hasil: status nutrisi pasien kurang O: Klien tidak
menghabiskan porsi
- Memonitor asupan makanan makanan, klien masih
20.10 Hasil: pasien makan 2-3 sendok tampak lemah dan pucat.

- Memberikan makanan tinggi A: Masalah defisit nutrisi

kalori dan protein belum teratasi

20.15 Hasil: Pasien makan makanan dari RS P: Intervensi dilanjutkan

- Menganjurkan posisi duduk
20.20 Hasil: Pasien makan atau minum di
pangkuan ibu dengan posisi duduk

Hari Terakhir
No Diagnosa Tanggal/Ja Implementasi Evaluasi
m
1. Hipovolemia (D.0023) b.d 28 Mei 2021
Peningkatan permeabilitas
kapiler
14.5 - Monitor status kardiopulmonal S: Ibu pasien sudah
mulai aktif
Hasil: N : 157x/menit , R : 26x/menit
- Monitor status cairan O: N : 157x/menit,

14.10 Hasil: Status cairan pasien mulai S : 36,5℃

meningkat R : 26x/menit
14.15 - Ambil sampel darah untuk
A: Masalah
pemeriksaan sampel darah Hipovolemia teratasi
untuk pemeriksaan darah dan
P: Intervensi
elektrolit
dihentikan

2. Risiko Perdarahan (D.0012) - Memonitor tanda-tanda vital S:-

b.d Peningkatan 16.05
permeabilitas kapiler
Hasil: N : 157x/menit , S : 36,8℃
O: petekie tampak
R : 26x/menit berkurang, pasien
- Menganjurkan meningkatkan sudah tidak demam
16.10
asupan cairan A: Masalah resiko
Hasil: frekuensi minum pasien lebih perdarahan teratasi
sering P: Intervensi
16.15 - Menganjurkan meningkatkan dihentikan
asupan makanan
3. Hipertemia (D.0130) b.d 19.05 - Memonitor suhu tubuh S: -
Proses penyakit
Hasil: 36,5℃
O: SB : 36,5℃, tampak
- Melonggarkan atau lepaskan
19.10 kemerahan pada kulit
pakaian
pasien mengurang,
- Membasahi dan kipasi
kulit teraba masih
permukaan tubuh
hangat.
190.15 Hasil: Ibu pasien mengompres pasien
dengan air hangat
A: Masalah hipertemia
teratasi

4. Defisit Nutrisi (D.0019) b.d
Faktor psikologis
(keengganan untuk makan)
P:Intervensi dihentikan
- Mengobservasi TTV
S: Ibu pasien
Hasil: N : 157x/menit , S : 36,5℃
19.20 mengatakan napsu
R : 26x/menit makan pasien sudah
membaik
- Mengidentifikasi status nutrisi
19.25 Hasil: status nutrisi pasien mulai O: Pasien tampak lebih
kuat dan frekuensi
membaik makan pasien meningkat
- Memonitor asupan makanan 7-10 sendok makan
19.30 Hasil: pasien makan 7-10 sendok A: Masalah defisit nutrisi
- Memberikan makanan tinggi teratasi
kalori dan protein P: Intervensi dihentikan
19.40
Hasil: Pasien makan makanan dari RS
- Menganjurkan posisi duduk
Hasil: Pasien makan atau minum di
19.45
pangkuan ibu dengan posisi duduk