ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS
An. A umur 6 tahun dibawa ibunya ke rumah sakit karena terdapat banyak luka sayatan di
tangannya. Ibu B mengatakan anaknya sering bersikap aneh misalnya sering melukai diri sendiri
dan sering mengancam jiwa orang lain. Ibu B mengatakan anaknya sering menolak ketika diajak
bermain oleh teman – temannya. Ibu B mengatakan An. A belum bisa menulis, membaca dan
melakukan aktivitasnya sendiri.
Saat dilakukan pengkajian terdapat banyak luka sayatan di tangan An. A. saat diajak
berinteraksi, respon An. A sangat lambat dan jawaban An. A juga menyimpang dari pertanyaan
yang diberikan oleh perawat. Ketika diamati tubuh An. A terlihat kurus, kecil, tidak seperti anak
umur 6 tahun pada umumnya. Saat diberikan mainan oleh perawat An. A terlihat kurang
berminat.
Saat dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan hasil :
TD : 110/80 mmHg
RR : 32 x / menit
S : 36,5 o C
N : 110x/menit
A. PENGKAJIAN
Nama perawat : Ns Donny
Tanggal pengkajian : 20 November 2012
Jam pengkajian : 10.30
1. Biodata Pasien
Nama klien : An.A
Umur : 6 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jl. Raya Tejem 60
Diagnosa Medis : Retardasi Mental
Tanggal masuk RS : 20 April 2015
Penanggung jawab
Nama : Ibu B
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
1
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Raya Tejem 60
Hub. dengan klien : Ibu Klien
2. Keluhan Utama:
An.A Mengalami banyak perdarahan di tangannya
Riwayat Kesehatan:
a. Riwayat penyakit sekarang :
klien mengatakan anaknya mengalami perdarahan karna sayatan di tangannnya
b. Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit yang Pernah dialami : klien pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian
antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit
menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.klien juga mengatakan tidak ada
alergi makanan atau obat dan baru melakukan imunisasi pada umur 5 tahun
c. Riwayat Penyakit keluarga
Bapak E mengatakan kalau neneknya pernah mengalami penyakit Diabetes Millitus
a. Aktivitas Latihan
An.A sebelum di bawa ke rumah sakit sering menolak ketika di ajak bermain oleh teman-
temannya dan tidak nyambung ketika diajak bicara
Setelah dibawa ke rumah sakit An.A sering bersikap aneh dan sering melukai dirinya sendiri.
b. Tidur dan istirahat
Sebelum di bawa ke rumah sakit klien mengatakan tidak ada masalah saat istirahat
selama 6 jam untuk tidur malam dan 2 jam untuk tidur siang
Setelah di bawa ke rumah sakit klien mengatakan sulit tidur dan terbangun serta sering rewel
dikarenakan 4 jam dan tidak bisa tidur siang
c. Kenyamanan dan nyeri
P :dari reaksi non verbalnya klien terlihat menahan sakit dan meringis
Q :dari reaksi non verbalnya klien sering menangis dan rewel
R :Nyeri klien berada di telapak tangan
S :Skala nyeri antara 1-10 klien menunjukkan skala nyerinya di angka 7
T :dari reaksi non verbalnya klien merasakan nyeri saat beraktivitas
2
d. Nutrisi
Sebelum sakit klien makan 2x sehari dengan nutrisi yang cukup dan porsi yang di berikan
selalu di habiskan klien. Selama sakit klien tidak mau makan karena sering rewel menahan sakit.
f. Oksigenasi
Klien tidak mengalami gangguan pada pernafasan dan klien tidak terpasang alat bantu
pernafasan.
g. Eliminasi bowel
Sebelum dan setelah di bawa ke rumah sakit BAB klien Normal.
h. Eliminasi urin
Sebelum dibawa ke rumah sakit anak N bisa BAK 5x sehari dengan konsistensi warna
urin kuning bening
Setelah dibawa ke rumah sakit anak N bisa BAK 3x sehari dengan konsistensi warna urin
kuning pekat.klien juga tidak terpasang kateter.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Keadaan pasien saat ini adalah lemas,gelisah dan rewel dengan tanda-tanda vital :
S :36,5 C
N :110/80 mmHg
RR :32x/menit
1) Kepala
Kulit kepala klien normal,bersih, tidak ada lesi dan benjolan. Rambut hitam dan
kering. Wajah klien tampak pucat dan meringis. Mata bengkak dan merah. Bibir klien
kering.
2) Leher
Leher An.A tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran tonsil dan tidak
ada masalah pada tenggorokan.
3) Dada
3
tidak terkaji
4) Abdomen
Peristaltik usus normal 5-35x/menit
5) Genetalia
Genetalia klien normal tidak ada lesi tidak ada cairan yang keluar dari vagina
6) Rectum
Rektum klien normal,tidak ada luka
7) Ekstermitas
Kekuatan tangan klien lemah dan sangat sakit ketika di gerakkan
5. PSIKO-SOSIO-BUDAYA- SPIRITUAL
Psikologis
Klien terlihat cemas,gelisah,dan rewel menahan sakit
Sosial
Ibu B mengatakan anaknya sering tidak nyambung ketika di ajak bicara,menolak jika di ajak
bermain,dan menyimpang dari pertanyaan yang di berikan perawat
Budaya
Dalam kesehariannya klien berbahasa Jawa
Spiritual
An.A beragama Islam
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa pemeriksaan penunjang perlu dilakukan pada anak yang menderita retardasi mental,
yaitu (Shonkoff JP, 1992):
1. Kromosomal kariotipe
2. EEG (Elektro Ensefalogram)
3. CT (Cranial Computed Tomography) atau MRI (Magnetic Resonance Imaging)
4. Titer virus untuk infeksi congenital
5. Serum asam urat (Uric acid serum)).
6. Pemeriksaan kromosom
7. Pemeriksaan urin, serum atau titer virus.
ANALISA DATA
4
Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
20-04-2015 Ds : Ibu B mengatakan anaknnya malu Gangguan proses Hambatan interaksi
untuk bertemu teman-teman sebayanya. pikir sosial
Do: Saat diajak berinteraksi, respon An
A sangat lambat dan jawaban An A juga
menyimpang.
Do : An A terlihat kurang berminat untuk
diajak bicara.
20-04-2015 Ds : Ibu B mengatakan An. A belum bisa Keterlambatan Isolasi sosial
menulis, membaca dan melakukan dalam
aktivitasnya sendiri. menyelesaikan
Ds : Ibu B mengatakan anaknnya malu tugas
untuk bertemu teman-teman sebayanya. perkembangan
Ds : Ibu B mengatakan anaknya menolak
jika diajak bermain oleh teman-teman
sebayanya.
Do : An A terlihat kurang berminat untuk
diajak bicara.
5
1. Gangguan penyesuaian individu b.d Intelegensi yang rendah.
2. Hambatan interaksi social b.d Gangguan proses pikir.
3. Isolasi social b.d Keterlambatan dalam menyelesaikan tugas perkembangan
INTERVENSI
Nama Klien : An. A No. RM : 11130032
Umur : 6 Tahun Alamat : Jl. Raya Tejem 60
Bangsal : Melati
6
pemecahan masalah. berkembang.
3 Isolasi social b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi
. Keterlambatan tindakan keperawatan kebutuhankeamananpasien,be
dalam selama 3 x 24 jam maka rdasarkantingkat
menyelesaikan isolasi sosial belum fungsifisik,kognitif
tugas teratasi dengan kriteria danperilaku.
perkembangan. hasil:
1. Belum bisa 2. Ciptakan lingkungan
berkomunikasi dengan yang aman bagi pasien.
orang lain.
2. Belum bisa 3. Batasi pengunjung yang
beradaptasi dengan ingin bertemu dengan pasien.
lingkungan
IMPLEMENTASI
Hari ke 1
N TANGGA JA IMPLEMENTASI EVALUASI TT
O L M D
1. 20-04-2015 08.00 1. Membantu pasienuntuk S : Keluarga
mengidentifikasiberbagai peran dalam mengatakan
kehidupan. belum ada
S: perubahan
O : Klien terlihat mulai menyesuaikan diri yang
dengan lingkungan. signifikan pada
2. Membantu pasienuntuk anaknya.
mengidentifikasiperan yang biasa dalam O : Klien
keluarga. terlihat lambat
S: untuk
O : Klien terlihat dekat dengan keluarganya. menyesuaikan
3. Membantu pasienuntuk diri.
mengidentifikasistrategi positif untuk A : tujuan
perubahan peran. belum
S: tercapai.
O : Klien terlihat sedikit ada perubahan. P : Intervensi
7
dilanjutkan.
2. 20-04-2015 08.00 1. Mendorong pasien untukmengungkapkan S : Keluarga
perasaan yang berhubungan denganmasalah mengatakan
pribadinya. anaknya belum
S: bisa
O : Klien terlihat belum bisa mengungkapkan berinteraksi
masalah pribadinya. dengan
2. Mengidentifikasi suatu keterampilan lingkungannya
sosial tertentu yangakan menjadi .
fokusdari pelatihan. O : Klien
S: terlihat belum
O : Klien terlihat tidak memiliki keterampilan bisa
yang banyak. berinteraksi
3. Memberikan penkes kepada keluarga dengan
untuk melatih klien supaya keterampilan lingkungan.
sosialnya semakin berkembang. A : Tujuan
S : Keluarga mengatakan keterampilan anak belum
belum berkembang. tercapai.
O : Keluarga terlihat mengerti dengan penkes Intervensi
yang diberikan oleh perawat. dilanjutkan.
3. 20-04-2015 08.00 1. Mengidentifikasi S : Keluarga
kebutuhan keamananpasien, berdasarkantingka mengatakan
t fungsifisik,kognitif danperilaku. klien belum
S: ada perubahan.
O : Klien terlihat belum bisa berinteraksi O : Klien
dengan lingkungan. terlihat belum
2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi berubah.
pasien. A : Tujuan
S: belum
O : Klien terlihat tidak memiliki pengaruh tercapai.
terhadap lingkungan rumah sakit. P : Intervensi
3. Membatasi pengunjung yang ingin dihentikan.
bertemu dengan pasien.
S:
O : Klien terlihat nyaman.
8
Hari ke 2
N TANGGA JA IMPLEMENTASI EVALUASI TT
O L M D
1. 21-04-2015 08.00 1. Membantu pasienuntuk S : Keluarga
mengidentifikasiberbagai peran dalam mengatakan
kehidupan. belum ada
S: perubahan
O : Klien terlihat mulai menyesuaikan diri yang
dengan lingkungan. signifikan
2. Membantu pasienuntuk pada anaknya.
mengidentifikasiperan yang biasa dalam O : Klien
keluarga. terlihat lambat
S: untuk
O : Klien terlihat dekat dengan keluarganya. menyesuaikan
3. Membantu pasienuntuk diri.
mengidentifikasistrategi positif untuk A : tujuan
perubahan peran. belum
S: tercapai.
O : Klien terlihat sedikit ada perubahan. P : Intervensi
dilanjutkan.
2. 21-04-2015 08.0 1. Mendorong pasien S : Keluarga
0 untukmengungkapkan perasaan yang mengatakan
berhubungan denganmasalah pribadinya. anaknya
S: belum bisa
O : Klien terlihat belum bisa mengungkapkan berinteraksi
masalah pribadinya. dengan
lingkungannya
2. Mengidentifikasi suatu keterampilan .
sosial tertentu yangakan menjadi O : Klien
fokusdari pelatihan. terlihat belum
S: bisa
O : Klien terlihat tidak memiliki keterampilan berinteraksi
yang banyak. dengan
3. Memberikan penkes kepada keluarga lingkungan.
untuk melatih klien supaya keterampilan A : Tujuan
sosialnya semakin berkembang. belum
S : Keluarga mengatakan keterampilan anak tercapai.
belum berkembang. Intervensi
O : Keluarga terlihat mengerti dengan penkes dilanjutkan.
yang diberikan oleh perawat.
9
3. 20-04-2015 08.0 1. Mengidentifikasi S : Keluarga
0 kebutuhan keamananpasien, berdasarkantingk mengatakan
at fungsifisik,kognitif danperilaku. klien belum
S: ada
O : Klien terlihat belum bisa berinteraksi perubahan.
dengan lingkungan. O : Klien
2. Menciptakan lingkungan yang aman terlihat belum
bagi pasien. berubah.
S: A : Tujuan
O : Klien terlihat tidak memiliki pengaruh belum
terhadap lingkungan rumah sakit. tercapai.
3. Membatasi pengunjung yang ingin P : Intervensi
bertemu dengan pasien. dihentikan.
S:
O : Klien terlihat nyaman.
Hari ke 3
N TANGGA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TT
O L D
1. 22-04-2015 08.0 1. Membantu pasien untuk S : Keluarga
0 mengidentifikasi berbagai peran dalam mengatakan
kehidupan. belum ada
S: perubahan
O : Klien terlihat mulai menyesuaikan diri yang
dengan lingkungan. signifikan
2. Membantu pasien untuk pada anaknya.
mengidentifikasi peran yang biasa dalam O : Klien
keluarga. terlihat lambat
S: untuk
O : Klien terlihat dekat dengan keluarganya. menyesuaikan
3. Membantu pasien untuk diri.
mengidentifikasi strategi positif untuk A : tujuan
perubahanperan. belum
10
S: tercapai.
O : Klien terlihat sedikit ada perubahan. P : Intervensi
dilanjutkan.
2. 22-04-2015 08.0 1. Mendorong pasien S : Keluarga
0 untukmengungkapkan perasaanyang mengatakan
berhubungan denganmasalah pribadinya. anaknya
S: belum bisa
O : Klien terlihat belum bisa berinteraksi
mengungkapkan masalah pribadinya. dengan
2. Mengidentifikasi suatuketerampilan lingkungannya
sosial tertentu yang akan menjadi .
fokusdari pelatihan. O : Klien
S: terlihat belum
O : Klien terlihat tidak memiliki bisa
keterampilan yang banyak. berinteraksi
3. Memberikan penkes kepada keluarga dengan
untuk melatih klien supaya keterampilan lingkungan.
sosialnya semakin berkembang. A : Tujuan
S : Keluarga mengatakan keterampilan anak belum
belum berkembang. tercapai.
O : Keluarga terlihat mengerti dengan penkes Intervensi
yang diberikan oleh perawat. dilanjutkan.
3. 20-04-2015 08.0 1. Mengidentifikasi S : Keluarga
0 kebutuhankeamananpasien,berdasarkantingk mengatakan
at fungsifisik,kognitif dan perilaku. klien belum
S: ada perubahan.
O : Klien terlihat belum bisa berinteraksi O : Klien
dengan lingkungan. terlihat belum
2. Menciptakan lingkungan yang aman berubah.
bagi pasien. A : Tujuan
S: belum
O : Klien terlihat tidak memiliki pengaruh tercapai.
terhadap lingkungan rumah sakit. P : Intervensi
3. Membatasi pengunjung yang ingin dihentikan.
bertemu dengan pasien.
S:
O : Klien terlihat nyaman.
11
BAB IV
PEMBAHASAN
Retardasi mental adalah kemampuan mental yang tidak mencukupi (menurut WHO).
Retradasi mental adalah suatu keadaan yang ditandai dengan fungsi intelektual berada
dibawah normal, timbul pada masa perkembangan/dibawah usia 18 tahun, berakibat lemahnya
proses belajar dan adaptasi sosial (D.S.M/Budiman M, 1991).
Pada bab ini membahas tentang kasus asuhan keperawatan Anak A 6 tahun dibawa oleh
ibunya ke RS pada tanggal 20 September 2012 dengan gangguan pada saraf. Setelh dilakukan
pemeriksaan medis anak A mengalami retardasi mental. Adapun ruang lingkup dari pembahasan
kasus ini adalah sesuai dengan proses keperawatan yaitu mulai dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
A. PENGKAJIAN
Proses pengkajian pada klien dengan gangguan syaraf dilakukan oleh perawat dengan
wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik langsung kepada klien. Selain itu perawat
mendapatkan keterangan dari keluarga klien, diskusi dengan perawat di ruangan dan dokter.
Pelaksanaan pengkajian mengacu pada teori, akan tetapi disesuaikan dengan kondisi
klien saat di kaji. Pada saat dilakukan pengkajian klien dan keluarga cukup terbuka dan sudah
terjalin hubungan saling percaya antara klien,keluarga dan perawat sehingga mempermudah
perawat dalam mengkaji pasien dan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Hal ini dibuktikan
dengan klien mau menjawab pertanyaan dari perawat walaupun responnya lambat dan
jawabannya menyimpang dari pertanyaan. Selain itu keluarga juga mau menerima saran yang
diberikan. Dari hasil pengkajian TTV: TD : 110/80 mmHg
RR : 32 x / menit, S : 36,5 o C, N : 110x/menit
Dari hasil pengkajian tersebut menunjukkan tanda-tanda dan gejala yang ada pada klien
tidak jauh berbeda dengan konsep teori yang ada.
Dari data yang terkumpul kemudian dilakukan analisa dan identifikasi masalah yang
dihadapi oleh klien yang merupakan data fokus dan selanjutnya dirumuskan diagnosa atau
masalah keperawatan.
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan tinjauan teoritis pada BAB II, pada klien dengan retardasi mental di
dapatkan 3 diagnosa yang diangkat, meliputi :
1. Gangguan penyesuaian individu b.d Intelegensi yang rendah.
12
2. Hambatan interaksi social b.d Gangguan proses pikir.
3. Isolasi social b.d Keterlambatan dalam menyelesaikan tugas perkembangan.
D. Pelaksanaan/ Implementasi
Setelah rencana keperawatan dibuat, kemudian dilanjutkan dengan pelaksanaan.
Pelaksanaan rencana asuhan keperawatan merupakan kegiatan atau tindakan yang diberikan
pada anak Adengan menerapkan pengetahuan dan kemampuan klinik yang dimilki
oleh perawat berdasarkan ilmu – ilmu keperawatan dan ilmu – ilmu lainnya yang terkait. Seluruh
perencanaan tindakan yang telah dibuat dapat terlaksana dengan baik.
Ada beberaa faktor yang mempengaruhi pelaksanaan rencana asuhan keperawatan atau
hambatan yang penulis dapatkan. Hambatan-hambatan tersebut antara lain, keterbatasan sumber
referensi buku sebagai acuan penulis dan juga alat yang tersedia, pendokumentasian yang
dilakukan oleh perawat ruangan tidak lengkap sehingga sulit untuk mengetahui perkembangan
klien dari mulai masuk sampai sekarang secara detail, lingkungan fisik atau fasilitas rumah sakit
yang kurang memadai dan keberadaan penulis di ruang tempat klien di rawat terbatas.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan. Tahap evaluasi dalam proses
keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan data objektif yang akan menunjukkan
apakah tujuan asuhan keperawatan sudah tercapai sepenuhnya, sebagian atau belum tercapai.
Serta menentukan masalah apa yang perlu di kaji, direncanakan, dilaksanakan dan dinilai
kembali.
Tujuan tahap evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana keperawatan,
menilai, meningkatkan mutu asuhan keperawatan melalui perbandingan asuhan keperawatan
yang diberikan serta hasilnya dengan standar yang telah di tetapkan lebih dulu. Pada tahap
evaluasi yang perawat lakukan pada anak A adalah melihat apakah masalah yang telah diatasi
sesuai dengan kriteria waktu yang telah ditetapkan.
13
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Retardasi mental yaitu suatu kondisi yang ditandai oleh intelegensi yang rendah yang
menyebabkan ketidak mampuan individu untuk belajar dan beradaptasi terhadap tuntutan
masyarakat atas kemampuan yang di anggap normal.(Carter CH).
B. Saran
1. Bagi Mahasiswa
Diharapkan agar dapat meningkatkan pengetahuan tentang penyakit-penyakit dalam
keperawatan anak salah satunya pada retardasi mental dan juga meningkatkan kemampuan
dalam membuat asuhan keperawatan yang baik dan benar.
2. Bagi Perawat
Diharapkan bagi perawat agar dapat meningakatkan ketrampilan dalam memberikan
asuhan keperawtan serta pengetahuan sehingga dapat memberikan asuhan keperawtan yang
optimal khususnya pada anak yang menderita retardasi mental dan perawat mampu menjadi
edukator yang baik bagi pasien dan keluarganya.
DAFTAR PUSTAKA
Mooihead,soe dkk. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC) edisi 4. Mas By Eiseuiere:
LISA.
McCloskey, Joanne, dkk. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC) edisi 4. Mosby
Elsevien: LISA.
Rosdiana. Kamus Keperawatan
14
Sumarwati, made, dkk. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.
EGC: Buku Kedokteran.
Newman, Dorlan. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorlan Edisi 2008. Jakarta: EGC.
15