Digoksin??

• Inotropik positif Terapi utamanya untuk :

– CHF (Congestive Heart Failure )
– Fibrilasi atrium
• Absorbsi : 70-100%
• Bioavailabilitas : Tablet : 0,7
• Elixir : 0,8
• Kapsul lunak dengan gelatin : 1,0
• Jadi paling bagus adalah sediaan kapsul lunak dengan
gelatin
• S = 1,0
• Kisaran terapi : 0,8 – 2 mcg/L, diambil dari ras kaukasia.
6. CLR  CLH (artinya metabolisme digoksin di hepar lebih
kecil dibanding ekskresinya melalui ginjal)  perhatikan
aliran darah yang menuju ginjal dan fungsi ginjal.
7. Waktu paruh : a. Fungsi ginjal normal : 2 hari
• (Half-life) b. pasien anephrik : 4-6 hari
8. DL (per oral) : 1-1,5 mg/70 kg BB (Dalam dosis terbagi )
• DM (per oral) : 0,25 mg/hari (biasanya 1 kali sehari )
9. Penyesuaian dosis :
a. Dari per oral ke i.v atau dari i.v ke per oral
b. Pada penderita gangguan ginjal
c. Pada penderita CHF
d. Pada penderita tiroid
e. Bila digoksin diminum bersama dengan : Quinidin,
Amiodaron, Verapamil, Nifedipin dan Diltiazem.
 VOLUME DISTRIBUSI
• Vd rata-rata : 7,3 L/kg
• Vd Digoksin berkurang pada Gangguan ginjal,
Hipotiroid dan adanya interaksi dengan Quinidin.
• Vd naik apabila terjadi Hipertiroid.
• Vd Digoksin pada subyek kegemukan sebanding
dengan IBW (Ideal Body Weight)
• T1/2 distribusi (T1/2 ) = 35 menit (sehingga
dalam 3 jam = 5 x 35 menit, dianggap digoksin
sudah didistribusikan semua)
• Digoksin terdistribusi ke dalam jaringan perifer,
dan reseptornya berada di otot jantung
(myocardium), digoksin tidak terdistribusi ke
jaringan lemak sehingga pada wanita hamil tidak
dapat masuk ke plasenta.
 Vd Digoksin pada disfungsi ginjal
• 1. Vd (L/70 kg) = 226 + 298 x ClCr
29 + ClCr
• 2. Vd (L) = (3,8 L/kg x BB) + (3,1 x ClCr)
• Perhatikan !
• ClCr di sini tetap ml/menit tidak dijadikan liter/menit
karena hanya sebagai faktor koreksi
• Faktor-faktor yang mengubah Vd Digoksin
Faktor
 Klirens kreatinin (lihat persamaan)
 Obesitas IBW
 Quinidin 0,7
 Hipotiroid 0,7
 Hipertiroid 1,3
 Catatan : kalikan faktor-faktor tersebut dengan harga Vd terhitung
pada pasien yang bersangkutan
 CLEARENCE (Cl)
• Cl digoksin sangat bervariasi antar individu, sehingga
harus ditetapkan pada tiap pasien. Pada subyek normal:
• Cl renal = 120 mL/menit
• Cl hepatik = 0,57-0,86 mL/kg/menit
• Cl renal >> Cl hepar
• Pada penderita Congestive Hearth Failure (CHF) CLH 
0,3-0,4 mL/kg/menit
• Cl (mL/min) tanpa CHF = (0,8 mL/min x BB) + CLCR
• Cl (mL/min) dengan CHF= (0,33 mL/min x BB) + 0,9
CLCR
• Catatan :
ClCR dalam ml/menit, apabila diperlukan konversi ke
L/hari maka harus dikalikan 1,44.
 Klirens kreatinin
(140  usia) x BB
– Untuk laki-laki : CLCR (mL/min) = 72 x SErum Crss
– Untuk wanita : CLCR (mL/min) = 0,85 x CLCR pada
laki-laki
Note : [BB=kg, usia= tahun]
• CLCR adalah tolok ukur fungsi ginjal. Nilai
normalnya adalah 100 - 120 ml/menit. ClCR
melambat jika ginjal mengalami disfungsi.
• Gagal ginjal sedang : ClCR = 50-80 ml/menit
• Gagal ginjal parah : ClCR < 10 ml/menit
• ClCR melambat jika ginjal mengalami disfungsi.
• Gagal ginjal sedang : ClCR = 50-80 ml/menit
• Gagal ginjal parah : ClCR < 10 ml/menit
• Faktor-Faktor yang Mengubah Klirens Digoksin
Catatan :
• kalikan faktor faktor tersebut dengan harga Cl terhitung untuk
pasien yang bersangkutan.
Faktor
CLCR lihat persamaan
CHF lihat persamaan
Obesitas IBW
Quinidine 0,5
Amiodaron 0,5 Cl digoksin lebih lambat
Verapamil - dengan adanya obat-obat
Hipotiroid 0,7 tersebut.
Hipertiroid 1,3
 WAKTU SAMPLING DARAH
 Sampel dalam waktu 24 jam setelah pemberian digoksin :
 Untuk melihat efek digoksin (setelah pemberian iv efek digoksin
teramati dalam 1 jam)
 Untuk penetapan Vd digoksin
 Pengambilan sampel untuk penetapan DM awal:
 Pemberian iv : 4 jam kemudian atau lebih
 Pemberian per oral : 6 jam kemudian atau lebih
• Catatan :
• Steady state digoksin tercapai dalam 7-10 hari (jadi akurat untuk penetapan
Cl yang sebenarnya), tetapi pada pasien dengan gangguan ginjal, Cpssave
tercapai dalam 15-20 hari.
• Penetapan CL ini terlalu lama, maka hitung saja Vd dan CL dalam 24 jam,
kalo belum pas dikoreksi lagi.
 Pasien yang juga minum Quinidine, monitoring kadar digoksin dalam
darah mengikuti interval dosis Quinidine, tetapi sampel darah diambil
selama fase eliminasi digoksin.
• Range tetapi digoksin = 0,8 - 2 ng/L, perbedaan 1 ng sdh berbahaya.
(Ritshel, 1992)
 BODY WEIGHT
Ideal Body Weight (IBW)
 Laki-laki
• jika TB > 152,5 cm  IBW = 50 + (TB - 152,4) x 0,89
• jika 'I'B < 152,5 cm  IBW = 50 - (152,4 - TB) x 0,89
 Wanita
• jika TB > 15`2,5 cm  IBW = 45,4 + (TB - 152,4) x 0,89
• jika TB < 152,4 cm  IBW = 45,4 - (152,4 - TB) x 0,89
 Definisi :
• Normal Body Weight : < 10% IBW
• Overweight : 10-20% IBW
• Obesitas : >10%
• Morbidly Obese : 2x IBW
• % Overweight = BW aktual-IBW x 100%
IBW
 Perhitungan Dosis Digoksin pada Obesitas
• Vd dan Cl : dihitung berdasarkan IBW
• ClCr : Dihitung berdasarkan BB faktual.
Perubahan T1/2 Eliminasi, Vd dan Cl pada Obesitas
OBAT T1/2 Eliminasi Vd Cl
Acetaminophen ↓ ↓ ↓*
Asetil Prokainamid ↓ ? ↓
Amikasin ↓ ↓ ↓*
Antipirin ↑ ↓ ↓
Kafein ↑ ↑ Tetap
Diazepam ↑ ↑ ?
Digoksin ↓ ↓ ↓*
Fentanil ↑ ↑ Tetap
Gentamisin ↓ ↓ ↓*
Prokainamid ↓ ↓ Tetap
Teofilin ↑ ↓ ↓*
Tiopental ↑ ↑ ↓*
Tobramisin ↓ ↓ ↓*
Vankomisin ↓ ↑ ↑*
* penting untuk perhitungan DM
 case 1
 AANG (50 tahun; 70 kg) menderita CHF, dengan kadar
serum creatinin (Sr Cr = 1 mg/dl), akan mendapat
Digoksin per oral.
 Diketahui :
 Vd Digoksin = 7,3 L/kg; S=1
 Bioavailability tablet Digoksin = 0,7 Dosing interval = 1
hari
• Pertanyaan :
 Jika dikehendaki Cp target (= Cpssave) = 1,5 µg/L,
berapakah ?
1) DL ?
2) Bagaimana cara pemberian (regimen dosis) Digoksin ?
3) DM ?
Jawab:
Vd x Cp (7,3L/kg x 70kg) x 1,5μ,5μ
DL    1095 μg
SxF 1 x 0,7
= 1000 g
DL Digoksin selalu diberikan dalam dosis terbagi, untuk menghindari
toksisitas Digoksin.
Jadi, regimen dosis Digoksin :
I : 500µg
II : setelah 6 jam = 250 µg
III : setelah 6 jam = 250 µg
Berapa Cp Digoksin ?
Catatan :
1.Interval waktu 6 jam = waktu yang diperlukan digoksin agar
terabsorbsi dan terdistribusi masuk ke dalam myocardium.
2.Jika digoksin diberikan dengan DL intravena efek farmakologi sudah
nampak setelah 1-2 jam penyuntikan digoksin, tetapi efek penuh
setelah 2-4 jam.
3.Untuk keperluan Monitoring Terapi dan penetapan DM sampling
darah dilakukan :
  4 jam setelah dosis intravena
  6 jam setelah dosis peroral
 CL x Cpss ave xt
Dm 
SxF
Perkiraan Kadar Rata-Rata Digoksin Setelah Loading Dose :
•T1/2 elim digoksin = 48 jam (fungsi ginjal normal)
•DOSING INTERVAL = 6 jam << T1/2 elim digoksin, sehingga
Harga Cp rata-rata  Cpmax dan Cpmin. ( = 1/8 x T1/2 elim

DL x S x F
Cprata - rata 
Vd
500 μg x 1 x 0,7
I.Cpave   0,69 μg/L
7,31 L/kg x 70 kg
250 μg x 1 x 0,7
II.Cpave   0,34 μg/L
7,3 L/kg x 70 Jadi, Cp rata-rata
setelah pemberian ke-3
250 μg x 1 x 0,7 = 1,37 g/L
III.Cpave   0,34 μg/L
7,3 L/kg x 70
 CL x Cpss ave xt
Dm 
SxF
Cl Digoksin (pasien dengan CHF) = (0,33 mL/kg/min x BB) + (0,9 x CLCR)
CLCR (laki-laki) = (140 - usia) x BB
72 x SrCrss
(140 - 50) x 70
  87,5ml / menit
72 x 1
Cl Digoksin = (0,33 ml/kg/min x 70 kg) + (0,9x 87,5ml/min)
= 101,9 ml/menit
=146,7 L/hari
Jadi,
146,7 L/hr x 1,5 μg/L x 1 hr
Dm   314,4mcgdigoksin/h ari
1 x 0,7
Adakah sediaan farmasi 0,3144 mg Digoksin ?
Alternative dosis :
 pulveres @ 315 µg per bungkus/ kapsul
 Digoksin bisa diberikan : 0,25 mg atau 0,375 mg/ hari
 Digoksin bisa diberikan: selang-seling (I : 0,25 mg/hr ; II: 0,375 mg/hr; III:
0,25 mg/hr) dst.  DM rata-rata = 312,5 µg Digoksin.
 Case study (2)
• Jika AANG juga menderita gagal ginjal, sehingga
serum creatinin 5 mg/dl, akan mendapat terapi
Digoksin untuk mengobati CHF.
• Diketahui :
S=1; F tablet Digoksin = 0,7; T = 1 hari.
• Pertanyaan :
DL ?
DM, jika dikehendaki Cpssave = 1,5 g/L
 Konversi Dosis per Oral ke Dosis
Intra Vena
• Ternyata AANG mengalami kesulitan menelan tablet,
sehingga digoksin harus diberikan intravena.
• Pertanyaan: Berapa dosis IV digoksin per hari yang
setara dengan 120 g digoksin tablet ?
• Jawab :
• Jumlah Digoksinyg terabsorbsi dan masuk sistem
sirkulasi
= Fx Dosis p.o
= 0,7 x 120 g
= 84 g
Jumlah digoxin yang terabsorp si dari tablet
• Dosis i.v =
F dari sediaan intravena
Dosis i.v = 84 : 1 = 84 g Digoksin perhari
 Case study (3)
 Ny. KSD (62 tahun, 50 kg) masuk rumah sakit karena
keracunan Digoksin. Ternyata Cp Digoksin = 4 mcg/L,
setelah minum Digoksin 0,25 mg per hari selama
berbulan-bulan. Serum creatinine 3 mg/dl.
 Pertanyaan :
1) Berapa lama diperlukan agar Cp Digoksin turun dari :
a) 4 µg/L menjadi 2 µg/L
b) 4 g/L menjadi 1,5 µg/L
2) Berapa DM agar Cpssave 0,693 x Vd
T1/2elim 
NOTE : Cl
• Untuk menjawab pertanyaan 1, diperlukan nilai T1/2 eliminasi
pada Ny. KSD, yaitu perlu 1 x T1/2 elm  untuk ginjal normal
• Karena T1/2 eliminasi tergantung Vd dan Cl, maka Vd dan Cl
harus dihitung lebih dulu
  (140 - usia) x BB 
Clcr  0,85  
 72 x SrCr ss 
 (140 - 62) x 50 
Clcr  0,85  
 72 x 3
0,693 x 237
T1/2elim 
43,6
Cp1
ln( )
Cp2 CL x Cpss x t
K  Dm 
t SxF
Cp1
ln( ) 43,6 x 2 1
^t 
Cp2 Dm   125 μg/hari
1 x 0,7
K
0,693
K Dm 
43,6 x 1,5 x 1
 93,4 μg digoxin/ha ri
t1/2elim 1 x 0,7
QUESTION:
Bagaimana membuat sediaan Digoksin 93,4 g ?
 INCREMENTAL LOADING DOSE
• adalah besaran dosis yang akan diberikan untuk
menaikkan kadar obat awal ke kadar obat yang
dikehendaki.
• Contoh:
• Kadar awal digoksin = 0,5 µg/L.
• Kadar digoksin yang dikehendaki = 1,5 g/L.
• Berapa loading dose digoksin?

Vd (Cpygdikeh endaki - Cpawal)

lncr.dose 
SxF
= 0,73 mg 0,75 mg digoksin
• Dan 0,75 mg digoksin bisa diberikan :
• - 3 x sehari : @ 0,25 mg atau
• - 2 x sehari : 0,5 mg + 0,25 mg
• Loading dose = Vd x CP
Sx F
 NOTE
 Rumus 1)1, digunakan jika pasien belum menggunakan obat
yang akan diberikan atau kadar obat sangat rendah sehingga
dapat diabaikan.
 Jika di dalam darah terdapat obat dengan kadar bermakna,
untuk menaikkan kadar obat di dalam darah menjadi “Cp
target”, maka digunakan rumus incremental dose.
 Jika maintenance dose (DM) diketahui :
• DL =
• jika  = tl/2, maka DL = 2 DM