STATUS UJIAN

Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

Disusun oleh :
Sixtus Resa Tandisau
112020011

Pembimbing :
Letkol Ckm (K) dr. Lidwina Marlina S, Sp.KJ

Dipresentasikan Hari/Tanggal:
Kamis, 14 April 2022

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSPAD GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
PERIODE 14 MARET 2022 – 16 APRIL 2022
1
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
Gangguan Psikotik Akut dan Sementara (F23)

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Departemen Ilmu
Kesehatan Jiwa
RSPAD Gatot Subroto Jakarta

Telah disetujui
Tanggal: 14 April 2022

Disusun oleh:
Sixtus Resa Tandisau
112020011
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jakarta, 14 April 2022

Pembimbing

Letkol Ckm (K) dr. Lidwina Marlina S, Sp.KJ

2
 STATUS PASIEN

● IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 26 Tahun
Tanggal Lahir : 9 Januari 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI
Alamat : Asrama Yon Arhanud I Kostrat RT/RW 002/008
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal Masuk RS : 9 April 2022
Datang diantar Oleh : Teman-temannya

● RIWAYAT PSIKIATRI
Data didapatkan dari:
- Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 11, 12 dan 13 April 2022 di Paviliun
Amino RSPAD Gatot Soebroto.
- Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 12 dan 13 April 2022 dengan Ny. L
(Tunangan) melalui telpon pukul 15.00 WIB dan pada tanggal 13 April 2022
dengan teman-teman pasien di paviliun Amino pukul 15.00 WIB
- Rekam medis

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto karena marah-marah tanpa sebab
sejak 2 hari sebelum masuk RS.

3
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis (11, 12 dan 13 April 2022)
Pada saat wawancara, pasien mengatakan bahwa dia dibawa ke IGD RSPAD
didampingi oleh teman-temannya berjumlah 9 orang pada hari jumat siang
padahal dia diantar oleh 5 orang temannya. Pasien mengatakan bahwa ia dibawa
ke RSPAD karena marah-marah tanpa sebab. Selain marah-marah tanpa sebab,
pasien juga mengatakan memukul-mukul meja dan menantang semua orang yang
ada dihadapannya
Saat berada di paviliun Amino, pasien sering tidur di depan pintu jeruji besi
karena dia tidak nyaman tidur di dalam kamar ber-AC namun jika berada di depan
pintu jeruji besi, dia takut dengan makhluk-makhluk yang ada di belakangnya
sehingga membuat pasien kurang lelap jika tidur dan sering terbangun tengah
malam. Pasien mengaku melihat banyak makhluk berbentuk bayangan yang
jumlahnya ada banyak, memenuhi bangsal dengan wujud yang seram dan
berwarna putih. Pasien juga mengaku mendengar suara sering memerintah dia
untuk mengamuk dan jika tidak menurutinya, suara itu akan marah terhadapnya.
Pasien tidak mengenal suara tersebut, tidak mengetahui yang berbicara itu laki-
laki atau perempuan dan merasa bahwa sebenarnya pasien tidak mendengar secara
langsung suara tersebut namun terngiang-ngiang di pikiran pasien . Suara tersebut
sering datang setiap hari mengganggu dirinya bahkan saat diwawancara pun suara
tersebut masih didengar olehnya.
Pasien sering merokok karena ia merasa lebih tenang jika merokok dan
menganggap rokok adalah obat bagi dia dan merasa bisikan tersebut berkurang
dengan merokok. Jika berhenti merokok, pasien kembali merasa tidak tenang,
suara-suara tersebut kembali muncul dan merasa ingin mengamuk kepada semua
orang.
Pasien juga seringkali mengamuk ingin keluar, dan saat mulai tenang ia
mengatakan bahwa ia dirasuki oleh Allah ke dalam hatinya, ia merasa bahwa yang
mengamuk itu bukanlah dirinya melainkan Allah yang marah karena pasien
dikurung, disiksa karena dibius, dan pasien dizholimi Pasien juga mengatakan jika
Allah sedang marah, maka pintu dan jeruji besi yang ada dihadapannya akan ia

4
robohkan., sehingga ia menendang-nendang pintu jeruji dan dia berusaha untuk
menjebolnya. Pasien juga mengaku sebagai utusan langsung dari Allah untuk
mendamaikan dunia dan Allah akan merobohkan monas jika dunia tidak adil dan
damai.
Pada saat wawancara, Pasien juga mengeluarkan semua barang-barangnya
melalui sela-sela pintu untuk persiapan pulang. Dia berulang kali mengatakan
ingin dibawakan baju PDH nya ke RSPAD dan pada sore hari dia harus mengikuti
upacara bendera yang diadakan di Monas dan berkata jika dirinya tidak hadir
dalam upacara tersebut, dia akan dimarahi oleh kesatuan tempat dia bekerja.
Selain ingin mengikuti upacara bendera, pasien juga mengatakan ingin sholat
berjamaah bersama semua orang di taman bangsal agar bangsa Indonesia terbebas
dari bencana alam dan dijauhkan dari orang-orang jahat. Di sela pembicaraan
pasien sering mengancam akan menjebol pintu jika kemauannya tidak dituruti.
Namun setelah mencoba ditenangkan, akhirnya pasien hanya mengambek saja,
melakukan tancap atau mengancam akan menangis.
Pasien mengaku pernah mengikuti MMA (Mixed Martial Arts) dua kali dan
di pertandingan terakhirnya ia terkena pukulan di kepala sampai ia jatuh 5 detik.
Ia merasa saat pertandingan tersebut, ia dizolimi terus menerus dan banyak yang
tidak jujur. Ia merasa ada yang ingin menjahati dirinya. Pasien juga mengaku hasil
dari hadiah pertandingan tinju itu ia sumbangkan semua ke masjid. Namun,
menurut dia lawannya tersebut sangat baik dan berempati kepadanya, sehingga
pasien mengatakan akan membantu lawannya itu untuk masuk menjadi anggota
TNI.
Pasien juga mengatakan bahwa uang dia cukup untuk bagi-bagi ke seluruh
dunia, dia punya yayasan yatim piatu di Bogor, dia mengaku uang tersebut hasil
dari bisnis dan gaji pokoknya sebagai TNI. Ia bercerita bahwa ia bekerja dari SD,
yaitu menjual gorengan milik ibunya. Namun terkadang dia memberikan gorengan
gratis kepada temannya yang dia kasihani.
Pasien merasa bahwa semua keluarga kandungnya yaitu ibu, bapak, dan
adiknya ada di ruang tunggu pavilion amino menjaga dirinya. Pasien juga

5
mengaku bahwa dia diberi rokok oleh bapaknya saat berkunjung pagi hari jam
08.30 hari senin, 11 April 2022.
Pasien juga mengaku mempunyai 1 adik kandung, dan 2 adik angkat. Adik
kandungnya masih SMP. Adik angkatnya, Ny. D, sudah menikah dan merupakan
seorang TKI di Taiwan. Pasien mengaku bahwa Ny.D ingin mereka bercerai
karena suaminya sering mencuri uangnya. Oleh karena itu, kakak angkatnya
memberikan semua uang hasil gajinya ke pasien agar aman. Ia mengaku bahwa
Ny. D adalah tempat dia bercerita. Lalu pasien juga bercerita ada Tn. F, yang
merupakan adik angkatnya, Tn. F adalah seorang polisi dan mempunyai pacar
seorang TNI AL. pasien ingin mensejahterakan semua adik-adiknya tersebut.
Ia bercerita bahwa ia mengikuti tes TNI sebanyak 3x, pertama kali pada tahun
2016 namun gagal, lalu tahun 2017 gagal juga, dan akhirnya ia diterima pada
tahun 2018. Selama tahun menganggurnya, ia berlatih untuk persiapan tes TNI
sambil bekerja serabutan seperti tukang bangunan dan tukang kayu.
Pasien juga mengatakan bahwa dia ingin melakukan pengajuan pernikahan,
dia diberi waktu oleh Allah sampai maghrib, jika tidak dilakukan maka monas
akan hancur. Saat ditanya bagaimana cara menghancurkannya, pasien tersebut
melarang pemeriksa bertanya.

Alloanamnesis ( 12 dan 13 April 2022)

Pada alloanamnesis tanggal 12 April 2022 dengan Nn. L tunangan pasien,
melalui telepon, pasien dibawa ke RSPAD oleh teman-temannya karena marah-
marah tanpa sebab sejak 1 hari SMRS. Pasien awalnya pergi ke asrama karena ada
acara tasyakuran namun pasien datang hanya memakai kaos dan celana pendek,
seharusnya memakai PDH. Pasien menantang orang-orang disana dan bicara
ngelantur lalu dipanggil guru spiritual namun tidak membaik sehingga keesokan
harinya pasien dibawa ke RSPAD oleh banyak teman-temannya karena dalam
kondisi mengamuk dan badan pasien cenderung besar serta merupakan atlit tinju
TNI. Nn. L bercerita bahwa pada bulan Februari 2022 pasien bingung mencari
uang, dia ingin beli rumah untuk tinggal bersama calon istrinya nanti tapi harus

6
lunas. Pasien ingin mengajukan pinjaman bank untuk membayar cicilan rumah
namun belum diterima oleh pihak bank. Dia juga mencoba mencari pinjaman ke
teman-temannya, namun pinjaman tersebut masih kurang untuk membeli rumah.
Menurut pengakuan tunangannya, dia ingin membantu pasien untuk membeli
rumah, namun pasien bersikeras menolak bantuan tunangannya itu.
Pada 26 Maret 2022, pasien mengikuti pertandingan MMA di Tv One. Pasien
memang dinas sebagai atlit TNI, dia menggeluti olahraga tinju. Saat pertandingan,
dia terkena pukulan tinju di bagian rahang, mata, dan belakang kepalanya. Lalu
dia mengeluh sakit kepala namun tidak berlangsung lama. Nn. L mengatakan
pasien sangat sedih saat kalah dari pertandingan ini karena pasien mempersiapkan
dengan sangat matang dan berusaha sangat keras. Biasanya pasien selalu menang
kompetisi, namun akhir-akhir ini kalah terus sampai pasien sempat mengatakan
ingin dinas biasa saja, tidak mau dinas atlit lagi. Saat dia gagal TNI pun dia tidak
sesedih saat kalah pertandingan ini.
Awal April pasien meminta dibelikan poster Soekarno untuk hadiah seorang
anak kecil yang dikenalnya. Jika temannya ingin meminjam uang, pasien akan
mengusahakannya walaupun ia sendiri tidak punya uang, pasien meminjam uang
kepada orang lain untuk menghutangkan temannya. Ia membantu orang lain tanpa
memikirkan dirinya sendiri. Dari dulu pasien memang pribadi yang suka
menolong namun masih dalam batas wajar. Baru kali ini ia menolong orang
sampai berlebihan. Suatu hari ada yang ingin membeli motor pasien, pasien
memberikan motor tersebut secara gratis. Ada juga rekannya yang ingin
meminjam uang karena anaknya sedang sakit, pasien kemudian meminta tolong
pada tunangannya untuk meminjamkan uang kepada pasien, namun jika tunangan
pasien tidak mempunyai uang maka pasien akan menjual HPnya padahal pasien
juga membutuhkan HP. Akhirnya mau tidak mau tunangannya meminjamkan
uang kepada rekan pasien tersebut. Pasien juga membangun bisnis cucian motor,
modalnya dibantu oleh tunangannya, namun hasil dari cucian motor tersebut
semuanya diberikan kepada satpam yang pasien kenal katanya karena kasihan
dengan ekonomin satpam itu. Dia sendiri tidak mendapatkan apa-apa dari bisnis
tersebut.

7
 Pasien sering dibanding-bandingkan oleh orangtua angkatnya sehingga pasien
ingin membuktikan kepada orangtua angkatnya bahwa pasien pun bisa seperti
Farhan anak kandung orangtua angkat pasien dengan membeli mobil dan rumah
sendiri.
Kemudian 5 hari SMRS pasien mulai bicara ngelantur . Lalu pasien mulai
menangis ketakutan karena ada suara kemudian marah-marah tanpa sebab hingga
akhirnya dibawa ke RSPAD. Pasien bercerita kepada tunangannya, dia tidak mau
tidur dikamar karena suara tersebut sangat mengganggunya, sehingga pasien
memutuskan tidur di depan pintu besi. Pasien mengaku ingin memotong
rambutnya padahal rambutnya sudah pendek dan pasien ingin upacara di monas.
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejadian apapun di monas, tidak
pernah olahraga di monas, ataupun upacara di monas.
Berdasarkan pernyataan Nn. L, Dina dan Farhan ternyata hanyalah teman
dekat pasien. Mungkin karena mereka sangat baik kepada pasien, sehingga pasien
sudah menganggap mereka seperti adik angkatnya sendiri.
Pasien pernah meminjam uang dalam jumlah banyak kepada temannya. Nn. L
mengetahui hal tersebut dengan melihat isi HP pasien. Selama di Bogor, pasien
sering berada di bengkel tapi Nn. L tidak tahu di bengkelnya siapa.
Menurut pernyataan Nn.L, pasien merupakan seorang yang sering membuat j
adwal untuk kegiatan-kegiatan hariannya, rencana dikemudian hari seperti apa, da
n harus beraktivitas sesuai jadwal tersebut. Pasien juga selalu mengerjakan tugas s
endiri, karena pasien takut jika tugas yang dikerjakan orang lain tidak sempurna.
Pada tanggal 13 April 2022, berdasarkan pernyataan Tn. I, teman asrama
pasien, pasien jarang pulang ke asrama karena ditempatkan di mess, hubungan
dengan teman seangkatan, senior maupun junior juga baik, loyal, dan respect.
Menurut teman pasien tersebut, setiap selesai pertandingan tinju selalu ada dokter
yang memeriksa pasien dan dikatakan bahwa pasien tidak ada kelainan fisik,
termasuk kepala. Namun Tn. I tidak mengetahui jenis pemeriksaan apa saja yang
dokternya lakukan.

8
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1) Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada.
2) Riwayat Medis Umum
Pasien pernah operasi tonsil di RS X saat pasien berusia 1 tahun. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, dan alergi.
3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien menyangkal mengonsumsi obat-obat terlarang. Pasien jarang minum mi
numan beralkohol. Namun pasien adiksi terhadap rokok, ia merokok setiap hari
sebanyak …. batang sehari.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal pervaginam tanpa penyulit dan di
bantu persalinannya oleh bidan, usia kandungan cukup bulan. Ibu pasien tidak
memiliki masalah kesehatan selama mengandung dan tidak ada komplikasi
persalinan.
2) Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Ny. L mengatakan bahwa pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai
dengan usianya. Pasien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara, yang mana ad
iknya adalah perempuan. Jarak usia pasien dengan adik yaitu …. tahun.
3) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Saat mulai masuk TK, pasien saat itu berusia … tahun, pasien senang
bersosialisasi. Nilai akademik pasien bagus dan selalu naik kelas, tidak pernah
mendapat sanksi dari guru, tidak kesulitan mengerjakan PR, pasien dapat
berkomunikasi dengan lancar dan koheren, dan mampu mengingat banyak hal.
Sifat pasien memangn…..
4) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

9
 Pasien melanjutkan Pendidikan SMP dan SMA dengan lancar, selalu naik
kelas, nilai akademiknya bagus. Setelah lulus SMP, pasien memilih gap year 1
tahun karena masalah ekonomi. Baru setalah uang terkumpul, ia melanjutkan
Pendidikan SMA. Pasien merupakan pribadi yang ……
5) Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
Pasien mulai bersekolah di Sekolah Dasar sejak usia 7 tahun (2008), SMP
(2014-2016) dan SMA (2017-2019) di Bekasi. Pasien sempat putus
sekolah 1 tahun setelah SMP karena biaya.
ii. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus SMA, pasien bekerja serabutan sambal mencoba tes TNI.
Lalu ia lulus menjadi TNI saat 2017.
iii. Riwayat Pernikahan dan Riwayat Seksual
Pasien belum pernah menikah, sudah bertunangan dan belum pernah
berhubungan seksual. Pasien adalah seorang heteroseksual, menyukai lawa
n jenis. Pasien sudah menjalani hubungan dengan tunangannya selama 5
tahun.
iv. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam dan aktif beribadah ke masjid. Pasien sangat
menyukai kegiatan islami. Saat dibangsal pasien sering berdoa, mengaji,
dan sholat. Ia juga mengamuk ingin keluar karena ingin sholat berjamaah
dan ia ingin menjadi imamnya.
v. Riwayat Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat keterlibatan hukum, baik selaku penggugat
maupun tergugat.
vi. Aktivitas Sosial
Sebelum sakit, pasien merupakan orang yang baik, berhati lembut, tidak te
ga jika melihat orang kesusahan, sering menolong orang, dermawan, lebih
mementingkan orang lain dibandingkan dirinya sendiri, sering bersosialisa
si dengan teman, pandai bergaul, dan pasien memiliki banyak teman. Nam
un setelah sakit, ia over baik yang berlebihan. Ia memberikan motor, banya

10
 k uang, membuka bengkel dengan menghutang hanya untuk diberikan lagi
kepada orang lain padahal ia juga membutuhkannya. Ia rela menghutang d
emi membantu menghutangkan orang lain.
vii. Harapan
Pasien berharap dapat segera keluar RS, bertemu keluarga dan
tunangannya, berziarah ke makan nenek dan kakeknya serta melakukan
pengajuan pernikahan dengan calon istrinya. Pasien sangat ingin memiliki
rumah untuk dirinya dan istrinya nanti dan ingin punya mobil pickup untuk
berbisnis.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara. Adiknya seorang perempuan,
jarak usianya 1 tahun, masih SMP. Ayah pasien bekerja serabutan, Ibu pasien bek
erja sebagai ibu rumah tangga. Tempat tinggal pasien tidak tetap. Ia tinggal di
mess, jika pulang kadang ia pulang ke orangtua kandung, kadang ke orangtua
angkat.

Genogram

11
12
 F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien masih ada gaduh gelisah, masih mendengar bisikan, masih melihat
makhluk halus. Pasien sudah dapat tidur. Pasien mau meminum obat.
G. Persepsi
i. Pasien Tentang Diri dan Lingkungan
Pada saat dilakukan autoanamnesis di paviliun Amino RSPAD, Pasien
mengaku kalau perasaannya sudah tenang dan masih merasa takut dengan
makhluk yang dilihat dirinya dan pasien merasa tidak nyaman dengan
lingkungannya sekarang sehingga ia ingin pulang terus.
ii. Keluarga Tentang Diri Pasien
Orang tua pasien sudah mengetahui gangguan jiwa yang dialami oleh pasien
dan memahami hal tersebut, semua keluarga kandung pasien sangat menduk
ung pasien untuk bisa sembuh seperti sediakala dan juga berharap pasien da
pat melanjutkan aktivitas sehari-hari seperti biasanya dan bisa segera menik
ah.

III. STATUS MENTAL

(Tanggal 13 April 2022)
A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Pasien terlihat sesuai usia, tampak rapi, perawatan diri baik, rambut rapi, dan
sering mandi/bermain air. Tidak ada tanda kecemasan seperti berkeringat atau
gelisah. Pada pasien tidak ada ketengangan saat wawancara.
2) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien banyak bicara, duduk dengan tenang dan santai pos
tur tampak tegak, kadang sambil berbaring,dan kadang sambil makan. Aktivit
as motorik pasien cenderung cukup. Sesekali tampak gaduh gelisah. Tidak ter
dapat gerakan yang melambat. Kontak mata pasien terhadap pemeriksa baik.

3) Sikap Terhadap Pemeriksa

13
 Pasien cenderung bingung, labil, kurang kooperatif dan kontak mata cukup sa
at wawancara dan tetap menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa namun sering terdapat preokupasi “aku ingin keluar” dan terkadan
g jika pasien sudah bosan atau lelah, pasien meminta maaf dan mengatakan b
ahwa dia ingin disudahi wawancaranya.

B. Mood dan Afek

1) Mood : Labil
2) Afek : Terbatas
3) Keserasian : Serasi antara mood dan afek
C. Pembicaraan
 Kuantitas : Banyak
 Kualitas :
1. Bicara spontan
2. Artikulasi baik
3. Volume cukup
4. Intonasi cukup

D. Gangguan Persepsi

- Halusinasi : Auditorik (+) Visual (+)

- Ilusi :-
- Depersonalisasi :-
- Derealisasi :-

E. Pikiran
1) Proses Pikir
● Produktivitas: Relevan, pasien berbicara sesuai apa yang ditanyakan. Terka
dang irelevan.
● Kontuinitas: Normal, pasien terkadang preokupasi “aku ingin pulang”
● Hendaya berbahasa : Tidak ada

14
 2) Isi Pikir
- Waham (+)
- Obsesi (-)
- Kompulsi (-)
- Fobia (-)
- Ide bunuh diri (-)
- Terdapat preokupasi “Aku ingin pulang”

F. Sensorium dan Kognisi

1) Kesadaran
Compos mentis, pasien sadar penuh dan dapat berespon baik dengan pemeriksa de
ngan Glasgow coma scale 15 (E4M6V5)
2) Orientasi
• Waktu :Baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam.
• Tempat :Baik, pasien mengetahui dimana dirinya berada di RSPAD
• Orang :Baik, pasien dapat mengenal pemeriksa, dokter maupun peraw
at.
3) Daya Ingat
• Jangka Segera: Baik, pasien dapat mengulangi kalimat-kalimat yang
diucapkan oleh pemeriksa.
• Jangka Pendek: Baik, pasien mengetahui sudah makan atau belum, jam
berapa bangun dan sudah minum obat atau belum.
• Jangka Sedang: Baik, pasien ingat mengapa ia dibawa ke RSPAD, karena
marah-marah tanpa sebab.
• Jangka Panjang: Baik, pasien dapat memberikan informasi pendidikan dan
peristiwa yang terjadi saat masih anak-anak.
4) Konsentrasi dan Perhatian
Terganggu, pasien sering mengalihkan topik dengan mengatakan
ingin pulang selama proses wawancara di bangsal rawat inap. Pasien
mampu melakukan perhitungan 100 dikurang 7 sebanyak 4 kali dengan
kesalahan pada pertanyaan kedua.

15
5) Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik, pasien dapat menulis dan membaca apa yang diperintahkan oleh pemeri
ksa.

6) Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam sesuai dengan waktu yang disebutkan
pemeriksa, dan dapat menggambar segi 5 yang bersinggungan sesuai dengan
yang diminta pemeriksa.

7)
7)
7)
7)
Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengetahui persamaan jeruk dan apel yaitu sama-sama buah sert
a perbedaan meja dan kursi yaitu berbeda fungsi. Pasien mengetahui arti perib
ahasa “ada udang dibalik batu” dengan baik dan benar, yaitu ada orang yang h
anya memanfaatkan saja
8) Intelegensia dan Kemampuan Informasi
Cukup, pasien mengetahui nama presiden Republik Indonesia yaitu Bpk.
Jokowi, Pasien mengetahui ibu kota Indonesia yaitu Jakarta.

16
 G. Pengendalian Impuls
Selama wawancara berlangsung, pengendalian impuls pasien cukup baik dan sesu
ai situasi kondisi, terlihat juga dari pasien yang bersikap dan berperilaku sopan da
n kooperatif dengan dokter muda yang mewawancarai. Tidak ditemukan gerakan-
gerakan involunteer dari pasien selama wawancara. Namun terkadang muncul gad
uh gelisah.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1) Daya Nilai Sosial
Cukup. Pasien kooperatif namun terkadang tidak kooperatif dokter muda (pewawa
ncara), dokter, dan perawat jika halusinasi munculcterhadap. Selain itu, saat ditan
ya perihal apa yang akan pasien lakukan jika menemukan dompet di jalan, pasien
menjawab bahwa dirinya akan mengembalikan kepada orang yang memiliki domp
et tersebut jika ada identitas diri, namun jika tidak ada identitas diri maka ia akan
memberikan kepada pihak yang berwajib yaitu polisi.
2) Penilaian Realita
RTA terganggu
3) Tilikan
Tilikan pasien derajat 4 karena pasien mengetahui bahwa dirinya sedang
sakit, namun tidak mengetahui penyebabnya.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Pasien kurang dapat dipercaya karena setelah konfirmasi keluhan melalui alloana
mnesis dengan tunangan pasien, ada beberapa informasi yang tidak sesuai.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Status Gizi :
a. BB : 70 kg

17
 b. TB : 185 cm
c. IMT : 20,46 (Normal)
4. Tanda Vital :
Tekanan darah : 125/75 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,5o C
5. Status Generalisata :
a. Kepala : Normochepal, rambut hitam dan distribusi merata.
b. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-)
d. Telinga : Simetris kanan dan kiri, sekret (-/-)
e. Mulut : Bibir sianosis (-), pucat (-)
f. Leher : Tidak ada pembesaran KGB atau tiroid
g. Paru : suara vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
h. Jantung : Bunyi Jantung S1 S2, Reguler (+), murmur (-), galop (-)
i. Abdomen : Datar, BU (+), supel, timpani, nyeri tekan (-)
j. Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik

B. Status Neurologis
1. GCS : 15 (E4M6V5)
2. Tanda rangsang meningeal : negatif
3. Tanda efek ekstrapiramidal :
Tremor : negatif
Rigidity : negatif
Bradikinesia : negatif
4. Motorik : 5/5/5/5
5. Sensorik : Baik

18
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam batas normal.
Pemeriksaan rontgen thorax jantung dan paru dalam batas normal. Hasil PCR SARS-
CoV-2 negatif. Pemeriksaan MRI kepala belum dapat dilakukan karena pasien belum
stabil.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Autoanamnesis (11, 12 dan 13 April 2022)
• Tn. R, laki-laki usia 26 tahun. Pasien dirawat di Paviliun Amino RSPAD Gatot
Soebroto pada tanggal 9 April 2022, diantar oleh teman-temannya dengan keluhan
marah-marah tanpa sebab, memukul-mukul meja dan menantang semua orang yang
ada dihadapannya sejak 1 hari SMRS.
• Pasien takut dengan makhluk-makhluk yang ada di belakangnya sehingga
membuat pasien sulit tidur dan sering terbangun tengah malam. Makhluk tersebut ada
banyak, memenuhi bangsal dengan wujud bayangan putih. Pasien mengaku bahwa
makhluk tersebut sering memerintah dia untuk mengamuk. Pasien tidak mengenal
suara tersebut. Suara tersebut sering datang setiap hari mengganggu dirinya bahkan
saat diwawancara pun suara tersebut masih didengar olehnya.
• Pasien juga seringkali mengamuk ingin keluar, saat mulai tenang ia mengatakan
bahwa ia dirasuki oleh Allah ke dalam hatinya, ia merasa bahwa yang mengamuk itu
bukanlah dirinya. Melainkan Allah yang marah karena pasien dikurung, dizholimi dan
disiksa karena dibius. Sehingga Allah menendang-nendang pintu jeruji, ia berusaha
untuk menjebolnya agar pasien dapat keluar. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya
utusan langsung dari Allah untuk mendamaikan dunia dan Allah akan merobohkan
monas jika dunia tidak adil dan damai
• Pasien ingin dibawakan baju PDH nya ke RSPAD dan pada sore hari dia harus
mengikuti upacara bendera yang diadakan di monas dan berkata jika dirinya tidak
hadir maka dia akan dimarahi oleh tempat kesatuan ia bekerja.
• Pasien mengatakan ingin shalat berjamaah bersama semua orang di taman
bangsal agar bangsa Indonesia terbebas dari bencana alam dan dijauhkan dari orang-
orang jahat.

19
• Pasien juga mengatakan bahwa ia ingin melakukan pengajuan pernikahan, dia
diberi waktu oleh Allah sampai maghrib, jika tidak dilakukan maka monas akan
hancur.
• Pasien mengaku pernah mengikuti MMA (Mixed Martial Arts) dua kali dan di
pertandingan terakhirnya ia terkena pukulan di kepala sampai ia jatuh 5 detik. Ia
merasa saat pertandingan tersebut, ia dizolimi terus menerus dan banyak yang tidak
jujur. Ia merasa ada yang ingin menjahati dirinya. Pasien juga mengaku hasil dari
hadiah pertandingan tinju itu ia sumbangkan semua ke masjid.
• Pasien juga mengatakan bahwa uang dia cukup untuk bagi-bagi ke seluruh
dunia, dia punya yayasan yatim piatu di Bogor.
• Pasien merasa bahwa semua keluarga kandungnya yaitu ibu, bapak, dan adiknya
ada di ruang tunggu pavilion amino menjaga dirinya.
• Pasien juga mengaku mempunyai 1 adik kandung, dan 2 adik angkat.

Alloanamnesis ( 12 dan 13 April 2022)

• Pada alloanamnesis tanggal 12 April 2022 dengan Nn. L, tunangan pasien, pada
bulan Februari 2022 pasien bingung mencari uang, ia ingin beli rumah untuk tinggal
bersama calon istrinya.
• Pada 26 Maret 2022, pasien mengikuti pertandingan MMA di Tv One. Pasien
terkena pukulan tinju di bagian rahang, mata dan belakang kepalanya. Lalu ia
mengeluh sakit kepala tapi tidak berlangsung lama. Kemudian 5 hari berikutnya ia
mulai bicara ngelantur.
• Nn. L mengatakan pasien sangat sedih saat kalah dari pertandingan tinju.
• Awal April pasien sering membantu orang lain secara berlebihan tanpa
memikirkan dirinya sendiri.
• Pasien sering dibanding-bandingkan oleh orangtua angkatnya sehingga pasien
ingin membuktikan kepada orangtua angkatnya bahwa pasien bisa seperti Farhan, anak
kandung orangtua angkat pasien dengan membeli rumah dan mobil sendiri.
• Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejadian apapun di monas, tidak
pernah olahraga di monas, ataupun upacara di monas.

20
 • Menurut Tn. I, setiap selesai pertandingan tinju selalu ada dokter yang
memeriksa pasien dan dikatakan bahwa pasien tidak ada kelainan fisik, termasuk
kepala.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Tahapan diagnosis aksis I berdasarkan hirarki PPDGJ. Hirarki perlu dilakuka
n anamnesis, pemeriksaan status mental, dan pemeriksaan penunjang agar dapat eks
klusi penyakit lain. Pada pasien tidak ada kelainan fungsi kognitif seperti gangguan
daya ingat, daya pikir, dan daya belajar serta tidak ada gangguan sensorium seperti g
angguan kesadaran. Pada pasien terdapat riwayat trauma kepala namun pasien belu
m melakukan pemeriksaan MRI kepala karena pasien masih gaduh gelisah sehingga
gangguan mental organik (F0) belum dapat disingkirkan. Pasien tidak memiliki riwa
yat minum alkohol berat dan konsumsi zat psikoaktif lainnya sehingga Gangguan m
ental dan perilaku akibat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif (F10-F19) dapat dis
ingkirkan.
Pasien memiliki gejala psikotik. Keluhan tersebut sudah berlangsung selama
2 minggu sehingga psikopatologis pada pasien menunjukkan adanya skizofrenia, ga
ngguan skitzotipal, dan gangguan waham (F20-F29). Pada pasien, keluhan gejala psi
kotik berupa gaduh gelisah, waham, serta halusinasi berlangsung selama 2 minggu s
ehingga sesuai dengan kriteria diagnosis psikotik akut dan sementara (F23)

Aksis II
Belum dapat diketahui. Rencana dilakukan alloanamnesis kepada keluarga pasien. Saa
t ini nomor telepon orangtua pasien belum diketahui.

Aksis III
Belum dapat ditegakkan karena menunggu hasil pemeriksaan penunjang MRI kepala.

Aksis IV
Pasien memiliki beberapa masalah yang berkaitan dengan ekonomi dimana keluargany
a berkekurangan. Sedangkan pasien memiliki ambisi mempunyai rumah, mobil, dan bi
snis sendiri. Pasien juga merasa terpukul saat kalah terus dalam pertandingan tinju.
21
 Aksis V Penilaian fungsi secara global
Penilaian kemampuan penyesuaian dengan skala Global Assesment of Functioning (G
AF) menurut PPDGJ III, GAF 80-71 (HLPY), GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

A. Aksis I : Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya
B. Aksis II : Belum dapat diketahui
C. Aksis III : Belum dapat ditegakkan
D. Aksis IV : Masalah psikososial (ekonomi)
E. Aksis V : GAF 80-71 (HLPY), GAF 50-41 (current)

IX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Mental Organik
Gangguan mental organik = gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit/ganggu
an sistemik atau otak yang dapat didiagnosis tersendiri. Termasuk, gangguan mental si
mtonatik, dimana pengaruh terhadap otak merupakan akibat sekunder dari penyakit/ga
ngguan sistemik di luar otak (extracerebral).
Gambaran Utama :
1. Gangguan fungsi kognitif misalnya, daya ingat (memory), daya pikir (intelle
ct) daya belajar (learning).
2. Gangguan sensorium, misalnya, gangguan kesadaran (consciousness) dan pe
rhatian (attention).
3. Sindrom dengan manifestasi yang menonjol dalam bidang :
• perseprsi (halusinasi)
• isi pikiran (waham/delusi)
• suasana perasaan dan emosi (depresi, gembira, cemas).

22
X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Pada pasien memiliki riwayat operasi tonsil, memiliki riwayat trauma kepala, tidak
ada riwayat operasi kepala dan tidak ada riwayat gangguan jiwa. Pada keluarga
pasien, ibu pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, riwayat penyakit medis
lainnya, dan riwayat gangguan jiwa.

B. Psikis

1. Mood : Bingung
2. Afek : Terbatas, serasi
3. Pembicaraan : Kuantitas cukup, kualitas spontan
4. Pikiran : Koheren terkadang inkoheren
5. Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik dan visual
6. Kognitif dan Sensorium: Gangguan konsentrasi dan perhatian
7. Isi pikir : Waham kebesaran (+)
8. RTA : Terganggu
9. Tilikan : Derajat 4

C. Lingkungan dan Sosioekonomi

Pasien memiliki masalah psikososial (ekkonomi).

XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : bonam
b. Quo ad sanationam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

23
XII. RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
Risperidone tab 1mg No VI
S2 dd tab 1

b. Non-farmakologi
1. Terhadap pasien
Meningkatkan insight pasien. Memberi edukasi tentang penyakitnya dan
pentingnya pengobatan agar pasien dapat minum obat dengan teratur,
meningkatkan kemampuan pasien untuk mengalihkan perhatian dari halusinasi.

2. Terhadap Keluarga
Memberi penjelasan tentang peran keluarga terhadap penyakit pasien, yakni
dapat memberi semangat dalam proses pemulihan pasien, memberi dukungan,
dan dapat mengingatkan pasien untuk minum obat teratur.

XIII. DISKUSI
Pada pasien terdapat distress dan disability sehingga demikian berdasarkan P
PDGJ III dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa. Distress dinyatakan d
ari gejala yang membuat pasien menderita seperti waham dan halusinasi auditorik ya
ng menyebabkan pasien mengalami hendaya / disability dalam aspek sosial, pekerjaa
n, dan keluarga. Dalam hal ini pasien membutuhkan manajemen dan tatalaksana psik
is sehingga perlu datang berobat ke dokter Sp. KJ.

Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan

individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau
perilaku kacau/aneh.

Pedoman diagnostik Psikotik Akut:

24
 Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang
diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang
dipakai ialah:
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejala-
gejala psikotik menjadinyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek
kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang
gejalanya sering tidak jelas) sebagai cirri khas yang menentukan seluruh
kelompok
b. Adanya sindrom yang khas (berupa “polimormif” = beraneka ragam dan
berubah cepat, atau “schizophrenia-like” = gejala yang khas)
c. Adanya stress akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga dispesifikan
dengan karakter ke 5;0 .x0=Tanpa penyerta stress akut; .xi=Dengan penyerta
stress akut). Kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh
dimasukkan sebagai sumber stress dalam konteks ini
d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung;

 Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi criteria episode manic
(F.30) atau episode depresif (F32), walaupun perubahan emosional dan gejala-
gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu.

Pemilihan obat yang tepat untuk pasien Tn. R dipengaruhi oleh kepatuhan,
BPJS, dan efek samping. Sebaiknya diberikan anti psikotik generasi 2 (APG 2)
yaitu Risperidone tab 1mg dua kali sehari karena Risperidone merupakan obat
dalam APG 2 yang mempunyai efek samping sedative paling minimal.

25
Kronologi Perjalanan Penyakit

2022

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-II
I,  DSM-5, ICD-11. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya;
2019. 
2. Rothschild AJ. Challenges in the treatment of major depressive disorder w
ith  psychotic features. Schizophr Bull. 2013;39(4):787-796.  doi:10.1093/
schbul/sbt046. 
3. Singh HK, Saadabadi A. Sertraline. [Updated 2021 Aug 6]. In: StatPearls 
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Availa
ble  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547689/ 
4. Maslim R. Penggunaan klinis obat psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokt
eran  Jiwa FK Unika Atmajaya; 2014. 
5. Bui K, Earley W, Nyberg S. Pharmacokinetic profile of the extended-releas
e  formulation of quetiapine fumarate (quetiapine XR): clinical implicatio
ns. Curr  Med Res Opin. 2013;29(7):813-825. doi:10.1185/03007995.2013.7947
74. 
6. PDSKJI. Paduan gangguan depresi mayor. Jakarta: PDSKJI; 2013. 7. Dixon L,
McFarlane W, Lefley H, Lucksted A, Cohen M, Falloon I, et al.  Evidence-ba
sed practices for services to families of people with psychiatric  disabil
ities. Psychiatric Service, 2001; 52: 903-8.
7. Mutiara, H., & Syailindra, F. (n.d.). Unila.Ac.Id. Retrieved April 2, 2022, from https:
//juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/majority/article/download/1075/915
8. Rizhal Hamdani, 2017, Hubungan Sokongan Family Dengan Tingkat Kepatuhan Meminum
Obat Pada Pasien Gangguan Jiwa di Ruang Rawat Jalan RS Jiwa Mutiara Sukma Prov NTB,
Volume 2, Nomor 3, 2017, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Tribhuwana Tunggadewi:
Malang.

27
9. Kristiani Bayu Santoso , 2017. Sokongan Family Mempengaruhi Kepatuhan meminum obat
Pasien Gangguan jiwa , Volume 2, Nomor 2, 2017, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Tribhuwana Tunggadewi Malang
10. Search. (n.d.). Unud.Ac.Id. Retrieved April 4, 2022, from https://ojs.unud.ac.id/
index.php/medicina/article/view/14264.

28
29