Nama: B.

Masrurin (RM: 362786) Ruang: Bougenvil BB : 52 kg

Usia: 55 thn Alamat:Banjar melati-kediri TB: 158 kg = BMI: 20,8
NAMA : FAKHRUR ROZI
POMR NIM : 201520401011141
Summary of Data Base Planning
Problem List Initial Diagnosis
Subjektif Objektif Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
KU: Lemas - KU : lemah - Diabetes melitus 1. Gagal Ginjal - Urinalisis - MRS - KU -Penyakit
RPS: - BB:52 kg;TB:158 tipe 2 Kronik Grade (makroskopi - Bed rest - GCS -KIE keluarga
- lemas seluruh - GCS : 435 - Hiperglikemia V suspec et. s/dipstik) - Inf RL 0,9% 500 - Vital penata-laksanaan
badan sejak TTV : - Hipertensi stage I Causa - funduskopi cc + drip natrium sign(TD,N, umum maupun
kemarin, terus TD: 150/80 - GFR : 4.3 ml/mnt. Nefropati - BGA bikarbonat 50 RR,T) khusus yang dapat
menerus. Lemas N : 109 - USG : cronik Diabetikum - Foto polos mEq 20 tpm. - DL diberikan secara
bertambah berat RR: 38 renal disease abdomen - RCI Novorapid 4 - GDA mandiri
disertai Mual terus Tax: 37,7 - Dispepsia - USG ginjal unit/jam cek - Cairan input -Rencana terapi
menerus, Muntah K/L: - Anemia - Ct scan GDA ulang. bila output yang akan
1x kemarin keluar Bentuk wajah - Fatique abdomen GDA 200 dilakukan
makanan, hari ini norrmal, a/i/c/d: - Pitting edem - Biopsi ginjal mg/dlmainten -Efek samping
tidak. Selain itu +/-/-/+; - Dypsneu ance 3x8 s.c obat
juga disertai kepala Pupil isokor -Hiperkalemia - Transfusi PRC 1 -Prognosis
pusing cekot-cekot, 3mm/3mm; RC -/- - ODS 1/ kolf/ hari sampai
sesak nafas 2 bulan KGB, JVP, tiroid Hb 10-12 g/dL
ini hilang timbul (dbn) - Furosemid 1x 40
dan sering kambuh mg i.v
terutama saat THORAX: - Ranitidin 50 mg
aktivitas, disertai bentuk simetris, inj. 3x1 amp
perut membesar dan gerakan nafas - Konsul spesialis
kedua kaki simetris, retraksi penyakit dalam
bengkak. ICS (-), S1S2 Pro HD.
Nafsu makan tunggal reguler, - Konsul Spesialis
berkurang minum Ves +/+, M (-), G mata Pro
seperti biasa. BAB (-), W(-/-), R (-/-) -albumin
kurang, BAK
biasa.BBjuga ABDOMEN:
Pasien dari kemarin Soepl, flat
tiba tiba tidak bisa , BU(+) normal.
melihat dan di ajak NT (-) ,Acites
komuniasi juga (+),Hepar/lien/ginj
susah. al tak teraba -Ceftriaxon 1x1g
Mata tiba-tiba tidak - Takkikardi 2. SIRS - Urinalisis - Paracetamol - KU -Penyakit
bisa melihat 2 hari EKSTREMITAS: - Leukositosis - Kultur inf 2x 500mg - GCS -KIE keluarga
ini. Akral hangat - Hiperventilasi darah - Vital penata-laksanaan
Kejang (-) kering, CRT < 2s, - Febris - Konsul sign(TD,N, umum maupun
Pitting edem - Lukosituria Sp.paru RR,T) khusus yang dapat
RPD: - - - Hasil Lab diberikan secara
- HT (+) + + mandiri
- DM (+) -Rencana terapi
- Gagal ginjal Lab: yang akan
Hb: 7.6 g/dL dilakukan
RPK: RBC:2.7 juta/uL -Efek samping
HCT: 23.5% -Cardiomegali 3. CHF - Konsul Sp.JP - KU obat
Rsos: MCV : 85.8 fl -Hipertensi St. I - GCS -Prognosis
Merokok (-), MCH :27.7 pg -Takikardi - Vital
alkoholik (-), tidur MCHC:32.3g/dL -paroxysmal sign(TD,N,
dan istirahat cukup, WBC:32,480/uL Noctural Dypsneu RR,T)
aktifitas berkurang, PLT: 330.000/uL -Ortopneu - Cairan input
GDA: 359 output
SGOT:123
SGPT: 78
Albumin : 2.59 -CT Scan
BUN:68 - Cephalgia 4. CVA Infark kepala ABCDE - KU
Creatinin: 12.07 - Penurunan - GCS
Uric Acid: 8.86 kesadaran - Vital
Natrium: 134 - CT Scan : sign(TD,N,
Kalium :7.47 Chronic cerebral RR,T)
Clorida:112 infark - Cairan input
Hbs Ag: output
NEGATIF
Anti HCV:
NEGATIF

Urinalisis
WBC: 158/uL

RONTGEN:
Thorax AP:
-Cardiomegali
-
bronchopneumonia
dextra, efusipleura
dextra

EKG:
- Sinus takikardi
- HR 109x/mnt

USG:
Chronic renal
disease bilatreal
Chronic renal
disease bilatreal

CT Scan:
Chronic cerebral
infarktion di basal
ganliakiri, bain
antrophy