PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 Telp. (02520) 508047 – Cijaku Kodepos 42395

Nomor : 090/PKM-CJK/XI/2021
Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Cuti Bapak Gubernur Provinsi Banten
c/q Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Banten
Di –
Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Titin Haerunnisa, S. Gz
NIT : 201904035
Jabatan : Tenaga Gizi
Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Cijaku Kecamatan Cijaku

Dengan ini saya mengajukan cuti bersalin selama 03 (tiga) Bulan dari 01 Desember 2021
s/d 28 Februari 2022. Selama cuti saya berada di Kp. Gunung Watu Rt/Rw 004/002, Kel
Kotasari, Kec Grogol, Kota Cilegon, Banten.

Demikian permohonan cuti ini dibuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui: Cijaku, 15 November 2021

Kepala Puskesmas Cijaku Pemohon

Susilo Supriyanto, S.IP Titin Haerunnisa, S.Gz

NIP 19690920 199101 1 001 NIT. 2019040359740421 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 Telp. (02520) 508047 – Cijaku Kodepos 42395

Nomor : 090/PKM-CJK/XI/2021
Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Cuti Bapak Gubernur Provinsi Banten
c/q Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Banten
Di –
Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Titin Haerunnisa, S. Gz
NIT : 201904035
Jabatan : Tenaga Gizi
Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Cijaku Kecamatan Cijaku

Dengan ini saya mengajukan cuti bersalin selama 03 (tiga) Bulan dari 01 Desember 2021
s/d 28 Februari 2022. Selama cuti saya berada di Kp. Gunung Watu Rt/Rw 004/002, Kel
Kotasari, Kec Grogol, Kota Cilegon, Banten.

Demikian permohonan cuti ini dibuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui: Cijaku, 15 November 2021

Kepala Puskesmas Cijaku Pemohon

Susilo Supriyanto, S.IP Titin Haerunnisa, S.Gz

NIP 19690920 199101 1 001 NIT. 2019040359740421 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 Telp. (02520) 508047 – Cijaku Kodepos 42395