KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

Nomor :800/ /PKM.KOTA / V / 2022

TENTANG
PELAKSANA PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA,

Menimbang : a. bahwa UPTD Puskesmas Dompu Kota adalah fasilitas pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya diwilayah
kerjanya;
b. bahwa untuk mendukung terlaksananya fungsi UPTD Puskesmas
Dompu Kota, maka perlu di dukung oleh penetapan penanggung
jawab ruangan dan pelaksana pelayanan tata kerja secara hierarkis
yang menggambarkan uraian tugas pokok dan fungsi masing-
masing;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota
tentang Penetapan penanggung jawab ruangan dan pelaksana
pelayanan UPTD Puskesmas Dompu Kota;

Mengingat
: 1. Undang Undang RI No 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Permenkes nomor 25 tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan Anak
3. Permenkes Nomor 46 tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktek Dokter Gigi;
4. Permenkes nomor 23 tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Masyarakat
5. Permenkes Nomor 44 tahun 2016 Tentang Manajemen Puskesmas
6. Permenkes Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU

KOTA TENTANG PENETAPAN PELAKSANA PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

Kesatu : Penetapan pelaksana pelayanan UPTD Puskesmas Dompu Kota

sebagaimana yang ditetapkan dalam keputusan ini terlampir

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Dompu
Pada Tanggal : Mei 2022
PUSKESMAS DOMPU KOTA,

H. Syarif Efendi
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
DOMPU KOTA
NOMOR 800/ /PKM.KOTA/ V/2022
TENTANG : PENETAPAN PELAKSANA PELAYANAN
PUSKESMAS DOMPU KOTA

PENETAPAN PELAKSANA PELAYANAN PUSKESMAS DOMPU KOTA

NO NAMA RUANG
1. Khairunizza, SKM R.Program/Promkes
Nip. 199406092022032015
2. Andri Fiskantoro, S.Kep.Ners Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
Nip. 199005022022031003
3. Junaidin, Amd.RMIK R.Rekam medik dan pendaftaran
Nip. 199110102022031013
4. Githa Maharani Eka Putri, Str, KG R.Pemeriksaan Gigi dan mulut
Nip. 199401092022032014
5. Ratu Citra Lestari, S.ST Ruang Bersalin/Nifas
Nip. 199212042022032006
6. Nia Fitriani, Str,Keb Ruang Bersalin/Nifas
Nip. 199403092022032012
7. Putri Fatma Arofani, Amd.Gz Ruang Komunikasi Informasi dan Edukasi
Nip. 199405122022032012
8 Mirawan Adi Sulustian, S.Kep.Ns R.Lansia / R.Imunisasi
Nip. 199110092022031007
9 Apt. Nurrahmatun.S.Farm R.Farmasi
Nip. 199712022022032017
10 Esti Amelia Utari, Str.Kes Laboratorium
Nip. 199704242022032020

Ditetapkan di : Dompu
Pada Tanggal : Mei 2022
KEPALA UPTD
PUSKESMAS DOMPU KOTA,

H. Syarif Efendi
KEPALA UPTD PUSKESMAS
I. SEKRETARIS PUSKESMAS
a. Sistem Informasi Puskesmas
b. Kepegawaian
c. Keuangan
d. Rumah Tangga
II. PENANGGUNG JAWAB UKM
ESENSIAL & PERKESMAS
a. Pelayanan Promkes dan UKS
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan KIA-KB Bersifat UKM
d. Pelayanan Gizi yang Bersifat UKM : Irawati, AMG
e. Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
f. Pis –PK
g. Program Imunisasi
h. Program Surveilans
III. PENANGGUNG JAWAB UKM
PENGEMBANGAN
Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pelayanan Kes. Gizi Masyarakat
a. Pelayanan Kes. Tradisional dan
Kompleter
b. Pelayanan Kes. Olahraga
c. Pelayanan Kes. Indera (Mata)
d. Pelayanan Lansia
e. Pelayanan Kes. Kerja
f. Pelayanan Kes. Haji
g. Pelayanan Kes. Posbindu
IV. PENANGGUNG JAWAB UKP,
KEFARMASIAN & LAB
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
b. Pelayanan Kes. Gigi dan Mulut
c. Pelayanan KIA-KB Bersifat UKP
d. Pelayanan Gawat Darurat
: Dewi Laila Mahligai Putri, S.ST.M.Kes
: Mulyadin, Amd.Kep
: St. Raodah M.Ali
: Suharni
: Wiwik Pratiwi, AMKL
: Eka Fitrilyani, S.Kep
: Irawati, AMG
: Ita Panjaitan, SKM
: Tolhan, AMKL
: Nurrafiah, Amd.Keb
: Irna Fahraini, Amd.Kep
: Martinus Siswahyudi. W.Amd.PIK
: Wahyudin, S.Kep.Ns
: Lis Afrianti, S.Kep.Ns
: Ni Komang Alit Wiratni, S.Kep.Ns
: Luh Mastyani, Amd.Kep
: Irawati, AMG
: Irawati, AMG
: Ni Komang Alit Wiratni, S.Kep.Ns
: Luh Mastyani, Amd.Kep
: Syamsirrahmah, Amd.Keb
: Ni Komang Alit Wiratni, S.Kep.Ns
: Nurhidayah, Amd.Kep
: Ni Komang Alit Wiratni, S.Kep.Ns
: dr.Devi Oktavia
: Ni Komang Alit Wiratni, S.Kep.Ns
: drg. Lita Ramayanti
: Hj.Rahmawati, A.Md Keb
: Rosmiaty, Amd.Kep
 e. Pelayanan Gizi yang Bersifat UKP
f. Pelayanan Persalinan
g. Pelayanan Rawat Inap
h. Pelayanan Kefarmasian
i. Pelayanan Labolatorium
j. Akupresur
k. UBM
l. Pelayanan Kes. Prolanis
m. Pelayanan Kes.Anak
V. PENANGGUNG JAWAB JARINGAN
PELAYANAN & JEJARING
FASYANKES
a. Pelayanan Pustu
1. Pustu Madakimbi
2. Pustu Sorisakolo
3. Pustu Rasanggaro
b. Pelayanan Puskesmas
h. Keliling
c. Pelayanan Poskesdes
1. Poskesdes Manggeasi
2. Poskesdes Sorisakolo
3. Poskesdes Kandai I
4. Posekeskel Bada
5. Posekeskel Potu
6. Posekeskel Karijawa
7. Posekeskel Dorotangga
8. Posekeskel Bali
VI. TAMBAHAN
a. Laporan Tahunan
b. Profil PKM
c. SP2TP
d. Laporan Kunjungan PKM,Pustu,
Polindes
e. Laporan 10 Macam Penyakit PKM
Pustu,Polindes
f. Petugas P.Care
g. Tim Perencana
1. Ketua
2. Anggota
: St.Raodah A.Yani, AMG
: Eni Handayani,A.Md Keb
: Luh Mastyani, Amd.Kep
: Nurwahidah, S.Farm.Apt
:
: Lis Afrianti, S.Kep.Ns
: Wahyudin, S.Kep.Ns
: Rosmiaty, Amd.Kep
: St.Rafiah, S.ST
: Nurlaila, A.Md.Kep
: Nurlaila, A.Md.Kep
: Reni Aryani, S.Kep.Ns
: Nurrahmawati, S.ST
: Rosmiaty, Amd.Kep
: Ardianti A.Md Keb
: Lilis Anggriani, A.Md Keb
: Susilawati Septi A, A.Md Keb
: Dewi Anggriani, A.Md Keb
: Nurlaila, A.Md Keb
: Sri Sundari, A.Md Keb
: Nurditianingsih, A.Md Keb
: Nursarfih, A.Md Keb
: Martinus Siswahyudi, Amd.PIK
: Mariam, Amd.Keb
: Fitrianingsih, S.Kep
: Fitrianingsih, S.Kep
: Suharni
: Martinus Siswahyudi, Amd.PIK
:
: Muyadin, Amd.Kep
:
 a). dr.Devi Oktavia
b). Martinus Siswahyudi, Amd.PIK
c). Heri Gunawan, AMG
d) Fauziah, SKM
e) Nurrafiah, Amd.Keb
f) Hj.Rupi Raherani, S.ST
g) Ni Komang Alit Wiratni, S.Kep.Ns
h) Tolhan, Amd.Kep
i) Wiwik Pratiwi, AMKL
h. TIM Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP ) :
1. Ketua : Mulyadin, Amd.Kep
2. Anggota :
a). Semua PJ, Pelaksana Upatya, ketua Tim Manajemen
Mutu,audit internal,

KEPALA UPTD
PUSKESMAS DOMPU KOTA

Dewi Laila Mahligai Putri