PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl. Raya Parapatan-Rajagaluh No. 16 Telp (0233) 8514100 Sumberjaya
Email : puskesmas.sumberjaya@yahoo.com

FORMAT SUPERVISI PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN MASYAR

PROGRAM : Promosi Kesehatan

KEGIATAN : Penyuluhan Luar Gedung

No. URAIAN PERENCANAAN PELAKSANAAN

Pemberian materi tentang

Siswa bisa makan sarapan
1 Tujuan pentingnya makan buah
sehat
dan sayur
Remaja putri mau minum Pemberian materi tentang
tablet tambah darah secara manfaat tablet tambah
teratur darah

Pemberian materi tentang

Siswa mau melakukan
manfaat aktifitas fisik,
aktifitas fisik
jenis-jenis aktifitas fisik

2 Rincian kegiatan Penyuluhan Penyuluhan

3 Sasaran Anak Sekolah kelas 7 Anak Sekolah kelas 7
4 Jadwal Bulan Febuari 2023 10 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberjaya

dr. Nurmansudy
NIP. 19800321 201001 1 006
 MAJALENGKA
TAN
MBERJAYA
33) 8514100 Sumberjaya 45455
a@yahoo.com

A KESEHATAN MASYARAKAT

TIDAK
SESUAI KETERANGAN
SESUAI

√
√
√

Penanggung jawab UKM Esensial

Nunuy Nurhayati, S.ST

NIP. 19730102 200604 2 013
PROGRAM : Promosi Kesehatan
BULAN : Januari 2023

Tujuan
No. Kegiatan
Perencanaan

1 Pengembangan media Promkes Menyampaikan informasi

tentang kesehatan dan
kegiatan Puskesmas

2 Pembinaan SBH Ranting Anggota SBH mampu dan

mau menjadi kader
kesehatan

3 Penyuluhan luar gedung Menyampaikan informasi

kesehatan kepada ibu balita

4 Pembinaan UKBM Untuk meningkatkan strata

Posyandu

5 Gerakan Ibu Hamil Sehat Meningkatkan pengetahuan

dan perilaku ibu hamil guna
menjadikan ibu hamil sehat

6 Pembinaan PHBS ke institusi menciptakan institusi yang

ber PHBS
7 Komunikasi Interpersonal dan Untuk meningkatkan
Konseling pengetahuan pengunjung
tentang masalah
kesehatannya

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumberjaya

dr. Nurmansudy
NIP. 19800321 201001 1 006
 DINAS KE
UPTD PUSKESM
Jl. Raya Parapatan-Rajagaluh No. 16
Email : puskesmas.su

FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANA

Tujuan Rincian Kegiatan

Tidak
Pelaksanaan Sesuai Perencanaan
Sesuai
Membuat spanduk, Banner, √ Membuat spanduk, Banner,
Leaflet. Mengunggah Leaflet. Mengunggah
informasi ke media sosial da informasi ke media sosial
elektronik dan elektronik

Menjelaskan tentang 6 Krida : √ Penyuluhan

Bina keluarga, lingkungan
sehat, penanggulangan
penyakit, Gizi, Obat, PHBS

Menyampaikan informasi √ Penyuluhan

tentang imunisasi rutin bayi
dan balita

Pembinaan pencatatan di √ Edukasi, pemantaun

KMS dan buku SIP 7,
pembinaan kader aktif,
pemantauan dana sehat,
pelaksanaan Posyandu

Pemeriksaan ibu hamil, kelas √ Pemeriksaan, penyuluhan,

ibu hamil, minum tablet makan bersama, dan
tambah darah bersama, melaksanakan deklarasi
makan buah bersama,
deklarasi ibu hamil sehat

Pemantauan institusi √ Pemeriksaan dan edukasi

menggunakan daftar ceklis
PHBS
 Konseling tentang masalah √ Konseling
kesehatan pengunjung

Sumberjaya

1 006
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
Raya Parapatan-Rajagaluh No. 16 Telp (0233) 8514100 Sumberjaya 45455
Email : puskesmas.sumberjaya@yahoo.com

MAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Rincian Kegiatan Jadwal Kegiatan

Tidak
Pelaksanaan Sesuai Perencanaan
Sesuai
Membuat spanduk, √ Bulan Januari 2023
Banner, Leaflet.
Mengunggah informasi ke
media sosial dan
elektronik

Penyuluhan √ 14 dan 28 Januari 2023

Penyuluhan √ 4, 9, 17 Januari 2023

Edukasi, pemantaun √ 4, 9, 17 Januari 2023

Pemeriksaan, √ 14, 17, 19 Januari 2023

penyuluhan, makan
bersama, dan
melaksanakan deklarasi

Pemeriksaan dan edukasi √ 4, 9, 17 Januari 2023

Konseling √ Bulan Januari 2023
455

AKAT

Jadwal Kegiatan Sasaran Kegiatan

Tidak
Pelaksanaan Sesuai Perencanaan
Sesuai
Bulan Januari 2023 √ Masyarakat, pengguna
layanan, lintas sektor

28 Januari 2023 Anggota Anggota SBH 20 orang

SBH
melaksana
kan
kegiatan
sekolah

4, 9, 17 Januari 2023 √ Ibu balita

4, 9, 17 Januari 2023 √ 25 orang Kader

14, 17, 19 Januari 2023 √ 45 ibu hamil

4, 9, 17 Januari 2023 √ 5 institusi

Bulan Januari 2023 √ Pengunjung Puskesmas

Penanggung jawab UKM Esensial

Nunuy Nurhayati, S.ST

NIP. 19730102 200604 2 013
 Sasaran Kegiatan

Tidak
Pelaksanaan Sesuai
Sesuai
Masyarakat, pengguna √
layanan, lintas sektor

Anggota SBH 20 orang √

Ibu balita √

25 orang Kader √

45 ibu hamil √

5 institusi √
 Pengunjung Puskesmas √

enanggung jawab UKM Esensial

Nunuy Nurhayati, S.ST

NIP. 19730102 200604 2 013