SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum
.......................... yang meninggal dunia tanggal...............................................
Di Dusun .............................Desa.................................Berdasarkan surat kematian dari Kepala Desa
........................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan Almarhum
...................................... adalah sebagai berikut:

1..................................................
2..................................................
3.................................................
4.................................................
5.................................................
6.................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mengambil simpanan :
..............................No Rekening.........................................Atas Nama ........................................
Sebesar Rp..................................
(....................................................................................................................................................)
Di Bank..................... Yang di tunjuk untuk mengambil simpanan serta menandatangani formulir yang
di perlukan, untuk hal tersebut di atas kami sepakat menunjuk atau memberikan kuasa kepada salah
seorang ahli waris tersebut di atas yaitu :.................................................

Mengrtahui, Kajoran, 09 Desemebr 2019

Kepala Desa ...................... Yang memberi kuasa
1........................................
2........................................
3........................................
(.......................................) 4........................................

Yang di beri Kuasa :

(.............................................)