BUKU POKOK PEMAKAMAN RT II RW VII DESA PACIRAN

NAMA TEMPAT PEMAKAMAN :

ALAMAT :

NO NIK NAMA ANAK YANG URUTAN TEMPAT TANGGAL TANGGAL NAMA NIK NAMA KELUARGA YANG KETERANGAN
MENINGGAL ANAK MENINGGAL PEMAKAMAN PELAPOR PELAPOR DAPAT DIHUBUNGI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
etc.

LAMONGAN,…..............2021
PETUGAS PEMAKAMAN KEPALA DESA/LURAH

(...................................) (….........................................)