PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG

DINAS PEKERJAAN UMUM

Alamat. Jl. Tjilik Riwut No.49 Telp.(0537) 31224, Kuala Kurun

PENDATAAN PENGGUNAAN AIR MINUM

SISTEM PENGEMBANGAN AIR MINUM IBU KOTA KECAMATAN (SPAM IKK)
TAHUN 2018

A. INFORMASI PENGGUNA

NO. IDENTITAS :
sesuai KTP
NAMA :
sesuai KTP
PEKERJAAN : Pelajar/mahasiswa

Pegawai Swasta

TNI/PORLI

Pegawai Negeri

No. Telpon :
(+62)untuk nomor hp

ALAMAT : J L .

R T . R W .

KELURAHAN/DESA :

KECAMATAN :

KODE POS :

B. DATA LAPANGAN

STATUS PEMAKAIAN : Rumah Sarana Ibadah

Kantor Kesehatan

KOORDINAT : Kode No

Lintang .,

POSISI SR : Kiri jalan Keterangan

Kanan jalan
SAMBUNGAN RUMAH NO. :

KONDISI AIR : SANGAT BAIK BAIK

berdasarkan kelayakan air
KONDISI ALIRAN : SANGAT BAIK BAIK
berdasarkan kecepatan air
KODE PENDATAAN :
kode wilayah
NO SR :

keterangan Tanggal,
√ centang yang perlukan Lokasi,
*) coret yang tidak perlu PENDATA,
GUNUNG MAS
UMUM
24, Kuala Kurun

Ibu Rumah Tangga

Wiraswasta

Pensiunan

Lain-lain

No

Rusun Usaha penginapan

ruko
Panti rumah makan
pabrik

Bujur
 CUKUP KURANG

CUKUP KURANG

- -
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS PEKERJAAN UMUM
BIDANG CIPTA KARYA
Alamat. Jl. Tjilik Riwut No.49 Telp.(0537) 31224, Kuala Kurun

SISTEM PENGEMBANGAN AIR MINUM IBU KOTA KECAMATAN (SPAM IKK)

TAHUN 2018
EKSISTING JARINGAN DISTRIBUSI AIR
KECAMATAN :
KELURAHAN/DESA :
KODE POS :
KOORDINAT AWAL :
KOORDINAT AKHIR :

SKET
Ukuran Simbol Pipa
1 In

2 In

3 In

4 In

6 In

8 In

12 In