1

Malili,

Juni 2016

Kepada Yth :
Ketua / Hakim
Pengadilan Negeri Malili
Di Malili

Hal : Permohonan Pembatalan untuk Perbaikan

Kesalahan dalam Akte Kelahiran
An.SALSA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah :
MUSA ;lahir di Rante Angin, 15 Agustus 1983, Kebangsaan Indonesia,Jenis Kelamin
Laki-laki,

Agama

Islam,

Pekerjaan

Patani,

tempat

tinggal

Dusun

Lambatu,Desa Rante Angina ,Kecamatan Towuti, Kabupaten Luwu Timur

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon
Dengan ini Pemohon yang merupakan orang tua kandung dari SALSA
mengajukan permohonan Pembatalan untuk perbaikan Akte Kelahiran anak
Pemohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Malili agar berkenan memberikan
Penetapan Pembatalan untuk perbaikan Akte kelahiran Anak Pemohon dengan
alasan-alasan sebagai berikut:
- Bahwa Pemohon MUSA dan NURMALA adalah sepasang suami istri yang sah
menikah pada Tanggal 08 Juli 2004 sesuai dengan Kutipan akta Nikah No.
58/04/VIII/2004;
-

Bahwa dari hasil perkawinan tersebut dikaruniai 3 (Tiga) anak dan salah satunya
bernama SALSA lahir di Lambatu tanggal 07 Oktober 2010 sesuai dengan
Kutipan akta kelahiran Anak pemohon No.7324.LT.28062011-0161 tanggal 28 Juni
2011, bahwa ternyata dalam akte kelahiran tersebut terdapat perbedaan dengan
data yang sebenarnya sehingga pemohon ingin memperbaiki Nama,Tempat dan
Bulan kelahiran anak pemohon sesuai dengan Surat Keterangan Kelahiran No.
386/DRA/SKLHR/VI/2016 tanggal 15 juni 2016 ;

- Bahwa Pemohon bermaksud memperbaiki Nama,Tempat dan Bulan kelahiran

anak pemohon semula bernama SALSA lahir di Lambatu tanggal 07 Oktober
2010 sesuai Kutipan akte Kelahiran di perbaiki dan ditulis Kembali Menjadi
SALSABILA lahir di Rante Angin tanggal 07 Mei 2010 sesuai dengan data yang
sebenarnya seperti Surat Keterangan Kelahiran No. 386/DRA/SKLHR/VI/2016
tanggal 15 juni 2016;
- Bahwa permohonan ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan dalam
mengubah / perbaikan kesalahan dalam Nama dan Tanggal Kelahiran pada
Kutipan Akta Kelahiran pada Dinas Pencatatan Sipil oleh karena diwajibkan
adanya suatu Penetapan dari Pengadilan Negeri.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas Pemohon memohon kepada

Ketua atau Hakim Pengadilan Negeri Malili yang memeriksa dan memutus perkara
permohonan ini kiranya berkenan memberikan Penetapan sebagai berikut:
1 Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2 Membatalkan

demi

Hukum

Kutipan

Akta

Kelahiran

Anak

Pemohon

No.7324.LT.28062011-0161 tanggal 28 Juni 2011 atas nama SALSA agar

dilakukan perbaikan seperlunya untuk itu;
3 Memerintahkan kepada dinas kependudukan dan catatan sipil untuk sekedar perlu
membuat catatan pinggir, menarik dan mencabut Akta kelahiran dan Kutipan Akta
Kelahiran atas Nama SALSA dan melakukan perbaikan kesalahan dalam
pencatatan data sesuai dengan data yang sebenarnya;
4 Memerintahkan kepada dinas kependudukan dan catatan sipil untuk menerbitkan
Akta pencatatan sipil yang baru atas Nama SALSABILA lahir di Rante Angin
pada tanggal 07 Mei 2010 anak ke-2 (Dua) dari ibu NURMALA dan ayah MUSA
oleh karena dalam akte kelahiran sebelumnya An. SALSA terjadi kesalahan
pencatatan yang tidak sesuai dengan data sebenarnya;
5 Menetapkan bahwa semua biaya yang timbul dalam permohonan ini di tanggung
oleh Pemohon;

PEMOHON

MUSA