Palopo, 24 September 2020

Perihal : Permohonan Perubahan Nama

Kepada Yang Terhormat,

Ketua Pengadilan Negeri Palopo
Di-
Palopo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
ITA :Lahir di Mawa, tanggal 03 Mei 1988, pekerjaan ibu rumah tangga, Kewarganegaraan
Warga Negara Indonesia, Agama Islam, bertempat tinggal di Jl. Yogie S Memet
Kelurahan Sendana Kec. Sendana Kota Palopo;---------------------------------------------

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;------------------------------------------------------------------

Bertindak untuk mewakili anak Pemohon yang bernama ANDRE ARMAN SUBAKTI
PRATAMA. dalam mengajukan permohonan pergantian nama dalam Akta kelahiran anak
pemohon kepada Bapak ketua Pengadilan Negeri Palopo melalui Bapak Hakim yang memeriksa
permohonan ini.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Bahwa adapun dasar dan alasan – alasan permohonan ini diajukan adalah sebagai berikut:---------

1. Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang lelaki yang bernama
GUNAWAN pada hari Rabu tanggal 13 Februari 2008 berdasarkan akta nikah nomor :
48/10/II/2008;------------------------------------------------------------------------------------------
2. Bahwa dari perkawinan Pemohon dengan Gunawan telah dianugerahi 1 (satu) orang anak
yaitu ANDRE ARMAN SUBAKTI PRATAMA;------------------------------------------------
3. Bahwa, anak pemohon yang bernama ANDRE ARMAN SUBAKTI PRATAMA adalah
anak ke 1(satu) laki-laki yang lahir di Sendana pada tanggal 20 Nopember tahun 2008 dan
telah mempunyai akte kelahiran yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Palopo nomor : 18717/ISTIMEWA/WNI/CS/DKPS/2009 tanggal
10 Juni 2009;-------------------------------------------------------------------------------------------
4. Bahwa pemohon bermaksud melakukan pergantian nama anak pemohon sebagaimana
tertera dalam akta kelahiran anak permohon tersebut yaitu terhadap nama anak pemohon
dari ANDRE ARMAN SUBAKTI PRATAMA menjadi ANDRE PRATAMA;----------
5. Bahwa maksud dan tujuan pemohon ingin mengganti nama anak pemohon tersebut
dikarenakan anak pemohon sering sakit-sakit selain itu nama anak pemohon juga terlalu
panjang sehingga sulit untuk diingat;---------------------------------------------------------------

1
 6. Bahwa, sebelum permohonan ini diajukan di pengadilan Negeri Palopo, terlebih dahulu
pemohon telah meminta pendapat kepada keluarga dan tokoh agama dan menyarankan
untuk mengganti nama anak pemohon;
7. Bahwa untuk sahnya pergantian nama anak Pemohon tersebut perlu adanya Penetapan
dari Pengadilan Negeri Palopo;

Bahwa berdasarkan segala apa yang telah diuraikan di atas, Pemohon mohon dengan
hormat sudilah kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Palopo atau Hakim Pengadilan Negeri
Palopo yang memeriksa dan menangani perkara ini berkenan untuk memutuskan :------------------

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;-----------------------------------------

2. Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti Nama anak Pemohon dari ANDRE
ARMAN SUBAKTI PRATAMA menjadi ANDRE PRATAMA;---------------------------
3. Memerintahkan kepada Pegawai Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Palopo
untuk mencatat tentang pergantian nama anak pemohon tersebut pada akta kelahiran
nomor 18717/ISTIMEWA/WNI/CS/DKPS/2009 tanggal 10 Juni 2009 dari semula
tercatat ata nama ANDRE ARMAN SUBAKTI PRATAMA diganti menjadi ANDRE
PRATAMA ;-------------------------------------------------------------------------------------------
4. Membebankan Pemohon untuk membayar seluruh biaya yang timbul dalam perkaraini;---

Apabila Bapak Ketua Pengadilan Negeri Palopo berpendapat lain, mohon putusan yang
seadil-adilnya;

Atas perhatian dan perkenan Bapak Ketua Pengadilan Negeri/ Hakim yang Mulia yang
memeriksa perkara ini, kami haturkan terima kasih----------------------------------------------------

Hormat Kami
Pemohon

ATI