Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI KECAMATAN BUNGKU TENGAH

DESA BENTE
Jalan Jl. Trans Sulawesi RT 005 Dusun 003, TELP 082210161786, Website -, Email -
, Kodepos 94973

SURAT KETERANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU


Nomor : 474/496/BNT/VI/2022

Yang Bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Bente Kecamatan Bungku Tengah
Kabupaten Morowali
Dengan ini Menerangkan bahwa nama - nama dari anggota Keluarga :

No Nama Tempat, Tanggal Lahir NIK Nomor KK Pekerjaan Alamat Hubungan Keluarga

Benar bahwa nama tersebut di atas adalah Keluarga Kurang Mampu/Berpenghasilan Rendah. Jika
ternyata dikemudian hari Surat Keterangan ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
Hukum sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Desa Bente, 16 Juni 2022


CAMAT BUNGKU TENGAH, KEPALA DESA BENTE

WIRDA ROSANTI. S.STP. M.P.A ERWIN KUDRAT


Pembina,IV/a
NIP. 19830919 200112 2 002

Anda mungkin juga menyukai