MODEL N1

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Kantor Desa /Kelurahan : Bente

Kecamatan : Bungku Tengah
Kabupaten : Morowali

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor:474/ / BNT / VI/2021

Yang bertandatangan di bawahinimenerangkandengansesungguhnyabahwa:

1.Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan :
3.JenisKelamin :
4.Tempat danTanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6.Agama :
7.Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki :
jejaka,duda atau beristri ke :
b.Perempuan :
Perawan, Janda :
10.NamaIstri/SuamiTerdahulu :
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
JenisKelamin :
Tempat danTanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan seorang wanita:
Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
JenisKelamin :
Tempat danTanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar, denga mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sesuai perlunya.

Bente, 11 JUNI 2021

a.n.KepalaDesaBente
Sekretaris
 FATMIAH SYARIFUDDIN

LampiranIMODEL N1
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Kantor Desa /Kelurahan : Bente

Kecamatan : Bungku Tengah
Kabupaten : Morowali

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor:474/ / BNT / XI/2020

Yang bertandatangan di bawahinimenerangkandengansesungguhnyabahwa:

1.Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan :
3.JenisKelamin :
4.Tempat danTanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6.Agama :
7.Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki :
jejaka,duda atau beristri ke :
b.Perempuan :
Perawan, Janda :
10.NamaIstri/SuamiTerdahulu :
Adalahbenaranakdaripernikahanseorangpria:

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
JenisKelamin :
Tempat danTanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Denganseorangwanita:
Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
JenisKelamin :
Tempat danTanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

DemikianSuratketeranganinidibuatdenganbenar,denganmengingatsumpahjabatandanuntukdipergunakansesuaiperlun
ya.

Bente, 02 November2020
a.n. KepalaDesaBente
Sekretaris
 FATMIAH SYARIFUDDIN

LampiranIMODEL N1
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Kantor Desa /Kelurahan : Bente

Kecamatan : Bungku Tengah
Kabupaten : Morowali

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor 474/ / BNT//2019

Yang bertandatangan di bawahinimenerangkandengansesungguhnyabahwa:

1.Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan :
3.JenisKelamin :
4.Tempat danTanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6.Agama :
7.Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki :
jejaka,duda atau beristri ke :
b.Perempuan :
Perawan, Janda :
10.NamaIstri/SuamiTerdahulu :
Adalahbenaranakdaripernikahanseorangpria:

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
JenisKelamin :
Tempat danTanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Denganseorangwanita:
Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
JenisKelamin :
Tempat danTanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

DemikianSuratketeranganinidibuatdenganbenar,denganmengingatsumpahjabatandanuntukdipergunakansesuaiperlun
ya.

B e n t e, Oktober 2019
 An.Pj.Kepala DesaBente
Ub.Sekertaris
Kaur Umum & Tata Usaha

ROSTIN