PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

KECAMATAN KOMODO
KELURAHAN LABUAN BAJO
Jl. Cumi - Cumi

SURAT KETERANGAN DOCK KAPAL

Nomor : Ekbang.500/ 76/ III/2020

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : IRAWANTI TRIANING

Jabatan : Kasi Pemerintahan Desa Gorontalo
Alamat : Jl. Cumi - Cumi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Kapal : SIPULIANG
GT / NT : 27
PXLXT : 16,10 X 3,95 x 1,70
2. Nama Pemilik Kapal : CHANDRA APRILLIA
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 27-04-1976
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Katholik
Alamat : Lamtoro, Labuan Bajo
Tempat Dock : Labuan Bajo, 01 Maret 2020 s/d 07 Maret 2020
Turun Dock : Tanggal 07 Maret 2020
3. Keterangan Kegiatan Docking :
- Kapal di Landaskan ( Cat Kapal, dan Bersih Kapal )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Bajo, 13-03-2020

An. Kepala desa Gorontalo
Nahkoda Sekdes
Ub. Kasi Pemerintahan

FERRY FAHRIAL IRAWANTI TRIANING