SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Tgl/Bln/Thn Lahir : …………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………
No. Telepon/HP : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pernah bekerja pada

PT. ………………………….. Dari bulan ………………….. tahun ……….. sampai dengan
bulan ………………….. tahun ………….
Surat pengalaman kerja dari tidak dilampirkan tidak dapat saya lampirkan
karena
…………………………………………………………………………………………...
………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Tangerang, ……………, 2021

Yang membuat Pernyataan

MATERAI
Rp. 10.000

( ………………………….. )