BAB III

RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF

A. ANAMNESA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
No. RM : 28.00.XX
Diagnosa medis : Hemoroid Interna Grade IV
Jenis Operasi : Hemoroidektomy
Tanggal pengkajian : 30 September 2019
2. Riwayat Pasien:
a. Anamnesa dari: Pasien
b. Data fokus :
Data Pasien mengatakan, terdapat benjolan kecil pada
Subyektif daerah anus (diketahui saat akan melakukan test
masuk TNI), nyeri (-)
Data objektif Inspeksi : Tampak benjolan pada daerah perianal, Ø
0,5 cm, bewarna kecoklatan, senada dengan warna
area perianal.
Palpasi : Nyeri (-)

Data Subyektif : Pasien mengatakan, terdapat benjolan kecil pada

daerah anus (diketahui saat akan melakukan test masuk TNI), nyeri (-)
Data objektif :
Inspeksi : Tampak benjolan pada daerah perianal, Ø 0,5 cm, bewarna
kecoklatan, senada dengan w
arna area perianal.
Palpasi : Nyeri (-)

15
 16

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
e. Riwayat Operasi : Tidak ada
f. Riwayat Alergi : Tidak ada
g. Riwayat Asma : Tidak ada
h. BB : 65 Kg
i. Tinggi badan : 172 cm
j. Puasa : Ya
k. Makan Terakhir : jam 24.00 wita
l. Minum Terakhir: jam 24.00 wita
m. Tingkat Kecemasan : Cemas (skala 3)
Skala cemas : 0 = Tidak cemas
1 = Mengungkapkan kerisauan
2 = Tingkat perhatian Tinggi
3 = Kerisauan tidak berfokus
4 = Respons – adrenal
5 = Panik
 17

B. PRE OPERATIF
1. Pengkajian
Jam 07.25 wita pasien datang diantar perawat ruangan bersama ibunya
dengan kursi roda ke kamar operasi dan masuk keruang premedikasi, pasien
tampak sudah terpasang infus, jam 07.30 wita diberikan obat antibiotik
profilaksis (Ceftriaxon 1000 mg dengan test negatif). Wajah tampak tegang,
pasien mengatakan cemas karena akan dilakukan operasi.
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Rencana Anestesi : Spinal anestesi
4. Tanda – Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 130/82 mmHg
b. Nadi : 100 x/mnt
c. Pernafasan : 20 x /mnt
d. Suhu : 36,2⁰ C
5. Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH
S: Prosedur yang akan dijalani Ansietas
 Pasien mengatakan cemas (krisis situasional) (00146)
karena akan dilakukan
operasi.
O:
 Wajah pasien tampak tegang
 Tanda – Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 130/82
mmHg
 Nadi : 100 x/mnt
 Pernafasan : 20 x /mnt
 Suhu : 36,2⁰ C
 Skala cemas :3

6. Asuhan Keperawatan Pre Operatif

a. Diagnosa Keperawatan :
Ansietas berhubungan dengan prosedur yang akan dijalani (krisis
situasional)

b. Kriteria Hasil :
 18

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 menit cemas berkurang

atau teratasi dengan kriteria hasil :
Tingkat Kecemasan
Indikator IR ER
 Perasaan gelisah 4 3
 Wajah tegang 4 3
 Rasa takut yang disampaikan secara 4 3
lisan 4 3
 Rasa cemas yang disampaikan 4 3
secara lisan
 Peningkatan frekuensi nadi
Keterangan :
1) Berat
2) Cukup berat
3) Sedang
4) Ringan
5) Tidak ada
c. Intervensi Keperawatan
Pengurangan Kecemasan :
1) Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis
2) Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif pasien
3) Dorong keluarga untuk mendampingi pasien dengan cara yang tepat
4) Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
5) Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
d. Implementasi Keperawatan (Jam 08.30 Wita)
Pengurangan Kecemasan :
1) Memberikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis
Hasil :
Pasien mengerti penjelasan perawat mengenai penyakitnya, cara
perawatan post operasi dan kemungkinan penyembuhan.

2) Memahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif pasien

Hasil :
 19

Perawat memahami betapa pasien ingin cepat sembuh agar bisa

mengikuti seleksi TNI
3) Mendorong keluarga untuk mendampingi pasien dengan cara yang
tepat
Hasil : Keluarga mendampingi selama pasien diruang pre medikasi
4) Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
Hasil :
Pasien mampu mengungkapkan kecemasannya tentang operasi yang
akan dijakani dan proses penyembuhan luka
5) Menginstruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
Hasil :
Apabila merasa cemas, pasien mampu menenangkan diri dengan
teknuk menarik nafas panjang
e. Evaluasi Keperawatan (Jam 08.55 Wita)
S:
Pasien mengatakan lebih tenang dalam menghadapi operasi, setelah
mendapatkan penjelasan tentang prosedur operasi dan proses
penyembuhan
O:
Wajah terlihat tenang, pasien sudah mulai bisa tersenyum dan menjawab
dengan lancar setiap pertanyaan perawat dan petugas lainnya
Tanda vital :
Tekanan Darah : 104/72 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Pernafasan : 18 x/mnt
Suhu : 36,2 °C
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
C. INTRA OPERATIF
1. Pengkajian
 20

Mulai anetesi jam 07.45 wita dengan SA (Spinal Anasthesi), jam 07.50
mulai dilakukan pengaturan posisi (litotomi), preparasi dan desinfeksi daerah
operasi, jam 07.55 dilakukan drapping area operasi, suhu kamar operasi 16
°C. Jam 08.00 wita mulai dilakukan operasi hemoroidektomy, selesai operasi
jam 08.55 wita. pasien keluar dari OK 2 pada jam 09.00 wita
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Anestesi : Spinal anestesi
4. Tanda – Tanda Vital :
e. Tekanan Darah : 110/78 mmHg
f. Nadi : 88 x/mnt
g. Pernafasan : 20 x /mnt
h. Suhu : 36 ⁰ C
5. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Faktor resiko suhu lingkungan - Risiko Hipotermi
rendah dan prosedur Perioperatif
pembedahan (00254)
S:
Pasien mengatakan kedinginan
O:
 Pasien dilakukan prosedur
spinal anestesi, posisi
litotomi
 Suhu ruangan 16 °C
6. Asuhan Keperawatan Intra Operatif
a. Diagnosa Keperawatan :
Resiko hipotermi perioperative berhubungan dengan faktor resiko suhu
lingkungan rendah dan prosedur pembedahan
b. Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 60 menit diharapkan resiko
hipotermi tidak terjadi, dengan kriteria hasil :

Kontrol Risiko Hipotermia

Indikator IR ER
 Mengidentifikasi faktor resiko 4 3
hipotermia 4 3
 21

 Mengidentifikasi tanda dan gejala

hipotermia 4 3
 Memonitor lingkungan terkait
faktor yang menurunkan panas 4 3
tubuh
 Memodifikasi lingkungan sekitar
untuk meningkatkan penyimpanan
panas
Keterangan :
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang-kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Secara konsiten menunjukkan
c. Intervensi Keperawatan
Perawatan Hipotermia
1) Monitor suhu pasien menggunakan alat pengukur dan rute yang paing
tepat
2) Tempatkan pasien pada posisi supine/telentang, minimalkan
perubahan orthostatic
3) Berikan pemanas pasif
4) Monitor warna dan suhu kulit
d. Implementasi Keperawatan (Jam 08.00 Wita)
Perawatan Hipotermia
1) Memonitor suhu pasien menggunakan alat pengukur dan rute yang
paing tepat
Hasil : Tanda-tanda vital diobservasi sesuai ketentuan RS, setiap 15
menit selama pasien di observasi di Recovery Room
2) Menempatkan pasien pada posisi supine/telentang, minimalkan
perubahan orthostatic
3) Hasil : Pasien berbaring terlentang (supine)
5) Memberikan pemanas pasif
Hasil : Pasien dipakaikan selimut
6) Memonitor warna dan suhu kulit
 22

Hasil : kulit berwarna pucat, suhu 35,7 °C

e. Evaluasi Keperawatan (Jam 09.00 Wita)
S:
 Pasien mengatakan kedinginan
O:
 Pasien menggigil, suhu ruangan16 °C
 Tanda vital :
Tekanan Darah : 104/72 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Pernafasan : 18 x/mnt
Suhu : 36,2 °C
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan di Recovery Room, operasi selesai, pasien dipindahkan

D. POST OPERATIF
1. Pengkajian
Pasien masuk ruang RR (Recovery Room) pada jam 09.00, tampak balutan
luka pada daerah perianal. pasien mengatakan kedinginan, badan tampak
gemetar, kulit teraba dingin. Dilakukan observasi dan pasien dipindahkan
keruangan pada jam 10.00 wita
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/82 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Pernafasan : 20 x /mnt
Suhu : 35,4 ⁰ C
4. Observasi RR
Steward Score Aidrete Score Bromage Score 
Kriteria nilai
 23

 Gerakan penuh dengan tungkai 0

 Tak mampu ekstensi tungkai 1
 Tak mampu fleksi lutut 2
 Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3
Jumlah score 2
5. Analisa Data :
DATA ETIOLOGI MASALAH
S: Suhu lingkungan yang Hipotermia
 Pasien mengatakan rendah dan prosedur (00006)
kedinginan spinal anestesi
O:
 Badan tampak gemetar,
kulit teraba dingin
 Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah 110/78
mmHg
Nadi : 88
x/mnt
Pernafasan : 20
x /mnt
Suhu : 35,4
⁰C

6. Asuhan Keperawatan Post Operatif

a. Diagnosa keperawatan
Hipotermia berhubungan dengan Suhu lingkungan yang rendah dan
prosedur spinal anestesi
b. Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 menit hipotermia teratasi
dengan kriteria hasil :

Kontrol Risiko Hipotermia

Indikator IR ER
 Mengidentifikasi faktor resiko 4 3
hipotermia 4 3
 Mengidentifikasi tanda dan gejala
hipotermia 4 3
 24

 Memonitor lingkungan terkait

faktor yang menurunkan panas 4 3
tubuh
 Memodifikasi lingkungan sekitar
untuk meningkatkan penyimpanan
panas
Keterangan :
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang-kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
5) Secara konsiten menunjukkan
c. Intervensi Keperawatan
Perawatan Hipotermia
7) Monitor suhu pasien menggunakan alat pengukur dan rute yang paing
tepat
8) Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin
9) Tempatkan pasien pada posisi supine/telentang, minimalkan
perubahan orthostatic
10) Berikan pemanas pasif
11) Monitor warna dan suhu kulit
d. Implementasi Keperawatan (Jam 09.00 Wita)
Perawatan Hipotermia
4) Memonitor suhu pasien menggunakan alat pengukur dan rute yang
paing tepat
Hasil : Tanda-tanda vital diobservasi sesuai ketentuan RS, setiap 15
menit selama pasien di observasi di Recovery Room
5) Membebaskan pasien dari lingkungan yang dingin
Hasil ; Suhu Recovery Room diatur pada 23 °C
6) Menempatkan pasien pada posisi supine/telentang, minimalkan
perubahan orthostatic
Hasil : Pasien berbaring terlentang (supine)
7) Memberikan pemanas pasif
 25

Hasil : Pasien dipakaikan selimut

8) Memonitor warna dan suhu kulit
Hasil : Tanda-tanda vital diobservasi sesuai ketentuan RS, setiap 15
menit selama pasien di observasi di Recovery Room
e. Evaluasi Keperawatan (Jam 09.30 Wita)
S:
Pasien mengatakan sudah tidak kedinginan
O:
 Badan sudah tidak gemetar
 Tanda vital :
Tekanan Darah : 104/72 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Pernafasan : 18 x/mnt
Suhu : 36,2 °C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien dipindahkan ke ruang rawat inap