SURAT PERNYATAAN KOMITMEN UNTUK MELAKSANAKAN APLIKASI SIMONA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : apt. Nur Hidayah, S.Farm.
Nama Unit Layanan : Apotek Nafi’ Farma
Alamat Unit Layanan : Jl. Prof. Soeharso Sukoharjo 003/006, Karanggeneng, Boyolali
Nomor KTP : 3309034410840002
No. HP : 0816675788

MENYATAKAN

Dengan sesungguhnya bahwa saya akan mentaati dan melaksanakan komitmen penyelenggaraan Apotek
berupa Self Assesment penyelenggaraan apotek dan pelaporan melalui Aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id) dan bersedia menerima sanksi apabila melakukan pelanggaran terhadap peraturan
perundang-undangan di bidang kefarmasian yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali,
Yang Membuat Pernyataan

(apt. Nur Hidayah, S.Farm.)