DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

PUSKESMAS PANGKALAN KASAI

Jln.lintas Timur Simpang Empat Belilas Kec. Seberida Telp. (0769) 323762

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /440 / XII/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : drg. DWIYANA SYAHPUTRI

NIP : 19750723 200801 2 007
Pangkat/Gol Ruang : Penata ( III/c )
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pkl.Kasai

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SUHERNI, Amd.Keb

NRPTT : 04.10.05.B.165
Jabatan : Bidan PTT UPT Puskesmas Pangkalan Kasai
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Pangkalan Kasai

Nama : SRI DEWI WINARTI,Amd.Keb

NRPTT : 04.10.05.B.166
Jabatan : Bidan PTT UPT Puskesmas Pangkalan Kasai
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Pangkalan Kasai

Nama : DIDIK TRI SETYA BUDI,Amd.Kep

NRPTT : 04.10.05.P.167
Jabatan : Perawat PTT UPT Puskesmas Pangkalan Kasai
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Pangkalan Kasai

Nama : FRENKI,Amd.Kep, SKM

NRPTT : 04.10.05.P.168
Jabatan : Perawat PTT UPT Puskesmas Pangkalan Kasai
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Pangkalan Kasai

Telah secara nyata melaksanakan tugas di UPT Puskesmas Pangkalan Kasai Kecamatan
Seberida Kabupaten Indragiri Hulu, TMT 1 November S/D 31 November 2016

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kasai, 1 Desember 2016

KA. UPT Puskemas Pangkalan Kasai

drg.DWIYANA SYAHPUTRI
NIP. 19750723 200801 2 007