`SURAT PERNYATAAN

BUKAN PESERTA PBI DAN PESERTA BPJS NON PBI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Kepala Puskesmas Batuputih Kecamatan Batuputih

dengan ini menyatakan bahwa:

Nama :

Alamat :

N.I K :

Yang bersangkutan benar-benar Bukan peserta PBI Kabupaten Sumenep (Berdasarkan

data PBI dari BPJS) dan Bukan pesera BPJS non PBI (berdasarkan data NIK)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sumenep,
Kepala Puskesmas Batuputih Yang memeriksa

dr. Suci Hernawati, M. Kes

( )
NIP. 19790616 201001 2 016 Nip.