PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. AryaWiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT No. Rekam Medik

No. Register : ............................................... NIK / BPJS *) : ...........................................................................

Nama : ...... Lk Pr
Tanggal Lahir : Umur : Th. Agama : .. Bangsa :
Alamat : ...
RT/RW : / Kel./Desa : Kec. : Kota/Kab :
Alasan Datang : Penyakit Trauma / Rudapaksa
Rujukan : Ya dari RS/Puskesmas/Dokter *) : ..
Tidak : - Datang Sendiri / - Diantar oleh *) .
Alamat Pengantar :
...
Nomor KTP Pengantar :
Penyebab Cedera / Keracunan :
Kec. Lalu Lintas (KKL) : . ><
Kecelakaan Lainnya : . Lainnya :
Tanggal Kejadian : Pukul : Tempat Kejadian : ..
Tiba di Puskesmas tanggal : Pukul :
Transportasi waktu datang : Ambulan Puskesmas Ambulan Lain Sedan Kend. Lainnya Lainnya : .
ALERGI TERHADAP

1. JENIS KASUS :
BEDAH
NON BEDAH : Interne Anak Obsgin Lainnya : ..
GCS : .
Tindakan Resusitasi : YA TIDAK

2. ANAMNESA & PEMERIKSAAN FISIK

a. Anamnesa :
:
:
b. Pemeriksaan Fisik : KU : ...
Tensi : Nadi : Suhu : Nafas :

Depan Belakang BB : Kg

Catatan : *) Coretlah yang tidak perlu

Beritanda (X) pada yang sesuai

Nama : ..
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Umur .. Th//Bulan/Hari No.Register

c. Laboratorium : .
.
d. Pem. Radiologi : .
.
e. Pem. Lainnya : .
.

3. DIAGNOSIS KERJA : .
: .

4. TERAPI / TINDAKAN
Terapi/Tindakan yang diberikan : ..
.

5. TINDAK LANJUT
Dipulangkan, untuk kontrol berobat jalan pada klinik : .. Tanggal :
Dirujuk ke : .. Atas Dasar : Tempat Penuh Permintaan Pasien
Dirawat : IRI
VK
Menolak dirawat
Meninggal Dunia : Tanggal : .. Pukul : .. WIB
Dibawa pulang oleh keluarga :
Dikirim untuk otopsi ke RS :
Jam Pasien tiba di UGD :
Jam Pasien ditangani oleh Dokter :
Lama Pelayanan Pasien di UGD : Dari Pukul : ... s/d Pukul : ..
Uang muka biaya pelayanan di UGD :

6. CATATAN LAIN
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................

Batuputih, Tgl. .
Perawat UGD Dokter Pusk :
.
.
.
.
.

Catatan : *) Coretlah yang tidak perlu

Beri tanda (X) pada yang sesuai

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ...............................................Tahun / Laki Laki / Perempuan *
Alamat : ......................................................................................................
......................................................................................................
Bukti diri / KTP : ......................................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan :
SETUJU / MENOLAK
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **
Terhadap diri saya * / Istri * / Suami * / Anak * / Ayah * / Ibu saya* ,dengan :
Nama : ......................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ...............................................Tahun / Laki Laki / Perempuan *
Alamat : ......................................................................................................
......................................................................................................
Dirawat di : ......................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ......................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
** .........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap setuju/ menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter.

Batuputih, ..............................
Perawat, Dokter Yang Menyatakan,

(.....................................) (.....................................) (.....................................)

TandaTangan & NamaTerang TandaTangan & NamaTerang TandaTangan & NamaTerang