FORM PENYELIDIKAN KLINIS KASUS KEMATIAN DEMAM BERDARAH KABUPATEN TEGAL

Nama : Nama Orang tua :

Tanggal lahir : Alamat lengkap Orang tua :
Umur : Tanggal awal demam :
Alamat lengkap pasien : Laporan kasus dari :
Alamat Domisili 3 minggu y.l di : Tanggal & jam masuk RS :
Berat Badan : Tanggal & jam meninggal :

Tanggal Sakit ( diisi mulai dari awal demam sebelum kontak dengan nakes, sampai meninggal)
Hasil pemeriksaan &/ Lab
................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................
Trombosit/ Platelet
Haematokrit
Haemoglobin
Suhu badan
RL test
Nyeri kepala
Lemah
Mual/ muntah
Nyeri orbital
Ruam
Nadi/ menit
Tensi
Syok
Edema/ asites
Efusi Pleura
Kadar albumin darah
NS1
IgG
IgM
gejala lain:.......................
Diagnosa akhir (Utama/ primer):
Diagnosa akhir (pendukung):
Riwayat tempat berobat di:
Slawi,
Pelapor ........................................