PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA .................
KECAMATAN KALITIDU KABUPATEN BOJONEGORO
Alamat..................................................
NAMA DESA.......................

BERITA ACARA
PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON
KEPALA DESA ................. KECAMATAN KALITIDU
KABUPATEN BOJONEGORO

Pada hari ini ....... tanggal ............... Bulan ............ Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
dengan mengambil tempat di Balai Desa .............. Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro
telah dilaksanakan penelitian Berkas persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa
tahun 2019.

Bakal calon Kepala Desa .............. yang terdaftar sebanyak .......... (...........) orang, yaitu:

Tempat/Tgl
No. Nama L/P Agama Pendidikan Pekerjaan
Lahir

1.
2.

3.

Dari hasil penyaringan administrasi Bakal Calon Kepala Desa dapat disimpulkan sebagai
berikut :
A. Yang dinyatakan memenuhi syarat sebagai Calon Kepala Desa sebanyak : ...... (...........)
orang, yaitu :

Tempat/Tgl
No. Nama L/P Agama Pendidikan Pekerjaan
Lahir

1.
2.
3.

B. Yang dinyatakan tidak memenuhi syarat sebagai Calon Kepala Desa sebanyak : ....
orang, yaitu :

Tempat/Tgl
No. Nama L/P Agama Pendidikan Pekerjaan
Lahir

N I H I L

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya sesuai
ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
 .............., .................. 2019
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............
KECAMATAN KALITIDU

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua 1.
2. Wakil Ketua 2.
3. Sekretaris 3.
4. Wakil Sekretaris 4.
5. Bendahara 5.
6. Wakil Bendahara 6.
7. Angggota 7.
8. Angggota 8.
9. Angggota 9.
10. Angggota 10.
11. Angggota 11.
12. Angggota 12.
13. Angggota 13.
14. Angggota 14.
15. Angggota 15.

Mengetahui :

KEPALA DESA .............. KETUA BPD DESA ..............

Mr xx …………………………..