Fakultas : Kedokteran
NIM : 22010116220303
a. Pria b. Wanita
Agama : ISLAM
DENPASAR BALI
NB : FOTO TIDAK BOLEH HASIL PRINT (HARUS CETAKAN MESIN CETAK FOTO)
Catatan : harap diisi dengan huruf balok/cetak dan setelah diisi harap langsung
diserahkan Sub. Bagian Akademik FK Undip
NIM : 22010116220303
FOTO BERWARNA