Anda di halaman 1dari 2

BIODATA WISUDA DOKTER

Fakultas : Kedokteran

NIM : 22010116220303

Nama : NIMAS AYU RINA

a. Pria b. Wanita

Agama : ISLAM

Tempat/Tanggal Lahir : DENPASAR,16 JULI 1995

Alamat : JLN. DUKUH SARI PERUM.TAMAN DUKUH SARI BLOK D/12

DENPASAR BALI

Telp. Rumah/No.Hp : 085641016977

Nama Orang Tua : BAMBANG SASMITIO

Pas Foto Terbaru : Hitam Putih 3X4 = 4 LEMBAR

Berwarna 3X4 = 4 LEMBAR

NB : FOTO TIDAK BOLEH HASIL PRINT (HARUS CETAKAN MESIN CETAK FOTO)

Fotocopy : 1 (satu) lembar IJAZAH S.KED

Catatan : harap diisi dengan huruf balok/cetak dan setelah diisi harap langsung
diserahkan Sub. Bagian Akademik FK Undip

*) Coret yang tidak perlu


BIODATA WISUDA DOKTER

NIM : 22010116220303

Nama : NIMAS AYU RINA

FOTO BERWARNA

FOTO HITAM PUTIH

NB : TEMPAT FOTO DITEMPEL

Anda mungkin juga menyukai