PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEBET
Jl. TebetTimur II RT. 006 / 005 Kelurahan Tebet Timur. Telp. 021 – 8350632, Fax. 83798618
E-Mail :puskesmastebet@ymail.com
Kodepos : 12820

SURAT PESANAN
Nomor : 4220/-077.92

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama : Lina Nadhilah. Apt
NIP : 198801052011012019
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen BLUD Puskesmas Kec. Tebet
Alamat : Jl. Tebet Timur II RT 006 RW 05, Tebet, Jakarta Selatan

Dalam hal ini bertindak dalam wewenang dan jabatannya untuk dan atas nama Pemerintah Kota Administrasi
Jakarta Selatan, mengajukan pemesanan barang / pekerjaan kepada :
Nama Perusahaan : PT. Triniaga Lestari
Alamat Perusahaan : Ruko Pesona Taman Mini Blok I No. 11 Pondok Gede Bekasi

Untuk melaksanakan pekerjaan :

Nama Kegiatan : Peningkatan Layanan Umum Daerah
Uraian Kegiatan : Belanja Barang dan Jasa BLUD
Paket Kegiatan : Belanja Bahan Laboratorium
Lokasi : Puskesmas Kecamatan Tebet
Kode Rekening : 5.2.2.34.01
Tahun Anggaran : 2017
Jenis dan Volume pekerjaan :
Harga Satuan Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan
(Rp) (Rp)

1 Widal Set Widal Set BIOREX 30 Pack 940,000 28,200,000

Yellow Tip (1000
2 Yellow Tip 10 Pack 160,000 1,600,000
pcs/bag)
3 Tissue Lens Tissue Lens ROWA 5 Pack 50,000 250,000
Jumlah Harga (Rp) 30,050,000
PPN 10% (Rp) 3,005,000
Total Nilai (Rp) 33,055,000
Dengan Ketentuan:
 Total Nilai Pekerjaan tidak melebihi Total Nilai
 Tanggal kadaluarsa produk minimal tahun 2019.
 Tanggal mulai kerja: 19 Oktober 2017
 Waktu penyelesaian: selama 14 (Empat Belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 1 November 2017
 Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Total pekerjaan
Demikian kami sampaikan, Atas kerjasama nya, Terima Kasih.

Jakarta, 19 Oktober 2017

Menyetujui
Untuk dan Atas Nama Pejabat Pembuat Komitmen
PT. Triniaga Lestari BLUD Puskesmas Kecamatan Tebet

Uman Haeruman Lina Nadhilah. Apt

Direktur NIP. 198801052011012019