PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI
Jl. Beruang II RT. 02/02 Kel. Pondok Ranji Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI
Nomor : 445.4/…./KAPUS/ VI/2022

TENTANG
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

DAN TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

DI UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI

KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI

Menimbang : 1. bahwa UPT Puskesmas Pondok Ranji menjamin

tersedianya fasilitas (fisik, medis dan peralatan lainnya)
yang aman, berfungsi dan supportif bagi pasien, keluarga,
staf dan pengunjung;
2. bahwa untuk mendukung terwujudnya visi dan misi UPT
Puskesmas Pondok Ranji dan dalam rangka menghadapi
tuntutan akan pelayanan kesehatan yang berkualitas serta
mengutamakan keselamatan pasien, staf serta pengunjung,
maka perlu adanya kebijakan manajemen fasilitas dan
keselamatan sebagai pedoman dalam pelaksanaan
pelayanan di UPT Puskesmas Pondok Ranji;
3. bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, maka perlu di
terbitkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pondok
Ranji tentang Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
dan perlu dibentuk Tim Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) di UPT Puskesmas Pondok Ranji;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja;
3. Undang - Undang Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Republik Indonesia Nomor P.56/Menlhk-Setjen/2015
tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2018
Tentang   Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 17 tahun
2018 tentang Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana
Dalam Keadaan Tertentu;
9. Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor
KEP-186/MEN/1999 Tentang Unit Penanggulangan
Kebakaran di Tempat Kerja;
10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 50 tahun
2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja;
11. Peraturan Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pengendalian Penularan Penyakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK

RANJI TENTANG MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN (MFK) DAN TIM MFK DI UPT
PUSKESMAS PONDOK RANJI
KESATU : Memberlakukan kebijakan Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) dan menetapkan tim MFK di UPT
Puskesmas Pondok Ranji
KEDUA : Menunjuk nama-nama yang terdapat dalam lampiran Surat
Keputusan ini sebagai Tim MFK di UPT Puskesmas Pondok
Ranji yang bertugas untuk melaksanakan koordinasi,
monitoring dan kegiatan MFK di UPT Puskesmas Pondok
Ranji
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan perubahan dalam
penetapan keputusan ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pondok Ranji

Pada tanggal : 12 Juni 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI,

HARTONO MULYANA
LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI
NOMOR : 445.4/…./KAPUS/ VI/2022
TENTANG : PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) DAN

TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) DI UPT

PUSKESMAS PONDOK RANJI

PROGRAM MANEJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

DI UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI

No. Kegiatan Pokok Uraian Tugas

1. Manajeman 1. Pembuatan program keselamatan dan keamanan
keselamatan dan fasilitas puskesmas, serta memonitor untuk
keamanan mengamankan area yang diidentifikasi.
2. Identifikasi semua staf, pengunjung, pedagang dan
semua area yang beresiko kemananan.
3. Membuat pedoman keselamatan dan keamanan
selama masa pembangunan dan renovasi.
4. Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas terkini
dan akurat.
5. Melaksanakan tindak lanjut terhadap temuan fisik untuk
mengurangi resiko keselamatan.
6. Menyusun rencana kerja dan anggaran fasilitas sesuai
perundangan yang berlaku, agar fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman dan efektif.
2. Manajeman 1. Melakukan identifikasi bahan dan limbah berbahaya,
bahan dan limbah serta mempunyai daftar terbaru bahan berbahaya di
berbahaya dan Puskesmas .
beracun (B3) 2. Membuat rencana dan melaksanakan untuk
penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang
aman bahan bahan limbah berbahaya.
3. Menyusun laporan dan investigasi setiap ada
tumpahan atau paparan dan insiden lainnya yang
berkaitan dengan bahan bahan dan limbah berbahaya.
4. Menyusun dan melaksanakan rencana penangganan
limbah berbahaya serta pembuangannya secara aman
sesuai dengan hukum yang berlaku.
5. Menyusun dan melaksanakan prosedur yang benar
dalam menggunakan alat perlindungan diri saat
 menangani tumpahan atau paparan.
6. Mendokumentasikan persyaratan izin, lisensi atau
ketentuan staf yang diperbolehkan mengelola bahan
dan limbah berbahaya.
7. Menyusun dan menerapkan rencana untuk
pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya.
3. Manajeman 1. Pembuatan program kewaspadaan bencana yaitu
bencana melakukan identifikasi kemungkinan bencana internal
dan eksternal, seperti keadaan darurat masyarakat,
wabah, bencana alam dan bencana lain.
2. Melaksanakan ujicoba atau simulasi bencana di
Puskesmas secara tahunan meliputi dan posttest
tentang ujicoba tersebut.
3. Melakukan survei badan independen terhadap fasilitas
pelayanan pasien yang terkait dengan kedaruratan
komunitas, untuk meyakinan bahwa badan independen
mematuhi kesiapan menghadapi bencana.
4. Manajeman 1. Membuat rencana dan melaksankan program K3
pengamanan bidang pengamanan kebakaran secara terus menerus
kebakaran untuk memastikan penghuni Puskesmas aman dari
kebakaran, asap dan kedaruratan lain yang bukan
kebakaran.
2. Melakukan survei terhadap badan independen yang
mengelola K3 mematuhi rencana pengaman
kebakaran.
3. Membuat program pengurangan resiko kebakaran
dengan cara melakukan assesmen resiko kebakaran
saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan
fasilitas pelayanan dan melakukan deteksi dini
terhadap kebakaran dan asap.
4. Membuat pedoman cara melakukan evakuasi atau
jalan keluar yang aman dari fasilitas jika terjadi
kebakaran dan kedaruratan, bukan kebakaran.
5. Puskesmas melaksanakan ujicoba sistem kebakaran
dan pemadaman kebakaran pemeliharaannya, serta
didokumentasikan.
6. Membuat program pelatihan untuk staf tentang
pengamanan kebakaran dan asap sekurang-kurangnya
setahun sekali.
7. Puskesmas membuat prosedur dan pelaksanaan serta
 evaluasi untuk pelarangan merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan staf.
5. Manajeman alat 1. Membuat rencana untuk pengadaan, pemeliharaan,
kesehatan kalibrasi dan inventaris peralatan medis di Puskesmas.
2. Membuat program uji coba alat sesuai dengan
penggunaan dan rekomendasi pabrik serta dilayani
oleh tenaga yang bersertifikat atau dengan surat tugas.
3. Mengumpukan dan mendokumentasikan hasil
pemantauan peralatan medis untuk keperluan
perencanaan dan perbaikan peralatan medis.
4. Membuat dan melaksanakan prosedur penarikan atau
pemusnahan peralatan medis yang di tarik kembali
oleh pabrik atau suplier.
5. Menyusun penggunaan setiap produk dan peralatan
yang dalam proses penarikan kembali dengan
peralatan lain atau peralatan alternatif
6. Manajemen 1. Memastikan Puskesmas memiliki ketersediaan air dan
sistem utilitas listrik 24 jam sehari, tujuh hari seminggu.
2. Melakukan identifikasi area pelayanan yang beresiko
tinggi mengalami gangguan listrik dan air, serta
melakukan pencegaan bila terjadi gangguan listrik dan
air dengan cara membuat perencanaan sumber listrik
dan air alternatif bila dalam keadaan emergensi.
3. Membuat jadwal dan melaksanakan ujicoba sumber air
dan listrik alternatif sekurang -kurangnya setahun
sekali atau sesuai dengan undang-undang yang
berlaku serta mendokumentasikan hasil uji coba
tersebut.
4. Mengidentifikasi dan mendokumentasikan hasil
pemeriksaan, ujicoba dan pemeliharaan sistem
pendukung, limbah, gas medis, ventilasi dan sistem
kunci (tata cara / juknis) secara teratur.
5. Melakukan pemeriksaan rutin terhadap kualitas air dan
air di ruang hemodialisa oleh petugas yang kompeten
atau otoritas yang berwenang.
6. Melakukan tindak lanjut terhadap dokumentasi hasil
monitoring sistem manajemen pendukung, kemudian
dikumpulkan untuk digunakan sebagai perencanaan
dan peningkatan sistem manajemen pendukung.
7. Edukasi atau 1. Membuat program dan jadwal pendidikan dari setiap
 pendidikan komponen yang tercantum dalam program K3 untuk
petugas tentang seluruh staf Puskesmas.
MFK 2. Membuat program pendidikan dan pelatihan bagi staf
agar staf dapat memahami, mengimplementasikan
dalam hal mengoperasikan dan memelihara alat medis
serta mengoperasikan sistem utilitas sesuai dengan
pekerjaannya.
3. Membuat program pelatihan dan tes bagi ketua K3
serta anggotanya sesuai dengan uraian tugas dan hasil
pelatihan serta tes didokumentasikan.

NAMA-NAMA TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

DI UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI

No. Kegiatan Pokok Penanggungjawab

1. Manajeman keselamatan dan keamanan Andriani Libra, A.Md.Keb
Mela Ismayanti, A.Md.PIK
2. Manajeman bahan dan limbah berbahaya Sofi Milasari
dan beracun (B3)
3. Manajeman bencana dr. Eka Sri Susanti
Andriani Libra, A.Md.Keb
Ditha Fauziah, A.Md.Keb
Eko Fauzi Badiyanto, A.Md.Kep
4. Manajeman pengamanan kebakaran Sofi Milasari & Rusli
5. Manajeman alat kesehatan Mela Ismayanti, A.Md.PIK
6. Manajemen sistem utilitas Sofi Milasari
7. Edukasi atau pendidikan petugas tentang dr. Nadya Adnita
MFK

Ditetapkan di : Pondok Ranji

Pada tanggal : 12 Juni 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI,

HARTONO MULYANA