Root Causes Analysis (RCA)

IDENTIFIKASI
1. Poli : - Dokter tersandung kabel
- Pasien terjatuh karna tempat pemeriksaan tidak ada pengaman tempat tidu
2. Pendaftaran : - Tertular penyakit
3. UGD : Pasien jatuh
4. Farmasi : a. Kesalahan pemberian obat
b. Salah dosisi
c. Obat kadaluarsa

N ISENTIFIKASI u S G TOTAL
O
1 Kesalahan pemberian obat 4 3 3 10
2 Salah dosis 5 4 3 12
3 Obat Kadaluwarsa 3 4 2 9

MANUSIA
SARANA
1. Keluarga pasien yang tidak sabra
2. Kurangnya tenga kefarmasian
yang kompeten
3. Penulisan resep yang kurang
Resep format
jelas oleh doker
belum jelas
4. Pendaftaran tidak menuliskan
nama lengkap
Kesalahan
pemberian obat
METODE
LINGKUNGAN

1.Kebijakan prosedur pelayanan

Ramai pasien yang belum disahkan

2. SOP tidak dijalankan

Rencana Solusi
1. Kebijakan dan SOP segera disahkan
2. Melengkapi format identitas pasien ,umur tanggal lahir dan alamat pada resep obat
3. Mensosialisasikan SOP, khususnya penulisan identitas pasien ( Kelengkapan
resep ), SOP pelayann obat dan penulisan resep
4. Melakukan pembinaan kepada dokter mengenai penulisan resep
 5. Terapkan system 6B (benar pasien,benar obat, benar dosis,benar cara
penggunaan,benar waktu penggunaan,benar dokuntasi ) saat penyerhan

Implementasi dan tindak lanjut

1. Penanggung jawa UKP dan coordinator pelayanan membuat pedoman dan SOP
pendaftaran, pelayanan obat dan penulisan resep
2. Kepala puskesmas melakukan pembinaan terhadap dokter nengenai SOP
penulisan resep dan petugas pendaftaran dlam penulisan identitas diresep
pasien
3. Tim mutu melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP tersebut
4. Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada resep yang
lebih lengkap yang meliputi nama,umur ( tanggal lahir ), dan alamat pasien
5. Melakukan 6B

Pelaporan :
Hasil kegiatan RCa dan Rencana tindak lanjut dilaporkan ke Dinas kesehatan di Stempel
Rahasia