FORM 5

FORM KEGIATAN ALAT PEMANTAUAN PERTUMBUHAN POSYANDU

WILAYAH KERJA PUSKESMAS...
TAHUN 2021

Alat Ukur Panjang Bayi Alat Ukur Tinggi Badan

NO NAMA POSYANDU
Ada (Milik Ada Tidak Ada (Milik Ada
Tidak Ada
Posyandu) (Pinjam) Ada Posyandu) (Pinjam)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DST...................
 ALAT PEMANTAUAN PERTUMBUHAN

Timbangan Dacin dan

Alat Ukur Berat Badan Bayi Alat Ukur Berat Badan Dewasa
perlengkapannya

Ada (Milik Ada Ada (Milik Ada Ada (Milik Ada

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Posyandu) (Pinjam) Posyandu) (Pinjam) Posyandu) (Pinjam)
Alat Pemantauan Perkembangan

Ada (Milik Ada

Tidak Ada
Posyandu) (Pinjam)